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1、病灶清除植骨內固定手術治療胸腰椎結核25例的臨床觀察 目的:探討病灶清除植骨內固定手術治療胸腰椎結核臨床療效。方法:自2002年至2009年3對25例胸腰椎結核患者行一期病灶清除術,經胸腰段前側胸膜、腹膜外入路,病灶清除植骨內固定。其中z-plate內固定16例,VentroF-x固定6例。植骨材料均為自體髂骨或肋骨。結果:全部病例隨訪1～3.2年,平均2.1年.除2例術后出現胸腔積液,經B超引導下穿刺抽液愈合。其余均無特殊并發(fā)癥,切口均甲級愈合。18例存在不同程度后凸畸形,后凸畸形平均矯正18.9,隨訪
2、平均丟失2.1。術后3個月融合率達57.0%,術后半年達83.0%,術后1～2年脊柱融合率達95.7%,全部病例未發(fā)生植骨塊移位、沉陷。17例有明顯神經功能損害,術后均有明顯改善,Frankec級恢復至E級6例;B級恢復至D級4例,B級恢復至E級4例;D級恢復至E級3例。結論:病灶清除植骨內固定手術治療胸腰椎結核的臨床療效顯著、可靠,但仍需更進一步大樣本觀察以確信臨床療效?！ ￡P鍵詞 病灶清除 胸腰椎結核 內固定 手術治療 脊椎結核是骨與關節(jié)結核中最多見的一種發(fā)病形式,約占骨關節(jié)結核總數的一半,其中
3、以兒童和青少年發(fā)生為最多,病變的發(fā)生與發(fā)展可導致椎體壓縮骨折壓迫脊髓和馬尾神經,脊柱失穩(wěn)以及脊柱后凸畸形。在我國的一些地區(qū)脊柱結核仍是常見病,且近年呈上升趨勢。該病所有脊椎均可受累,但以腰椎為多見,胸椎次之,頸椎較少,骶椎中骶1較多,負重損傷為一誘因,是臨床上最常見的肺外結核,其殘率高,對患者、家庭和社會造成沉重的負擔,臨床治療頗為棘手。脊柱結核的外科治療從早期的膿腫引流,病灶清除,逐漸發(fā)展到植骨融合及內固定應用。我院從2002年3月-2009年3月,我們根據結核破壞程度及手術可能造成的脊柱穩(wěn)定性改變,選
4、擇了病灶清除,減壓、植骨、矯形內固定方式治療胸腰椎結核25例,獲得良好的臨床療效。現報道如下?！ ? 臨床資料 1.1 一般資料本組25例患者,男性17例,女性13例;年齡5-61歲,平均34.2歲;病程1-3.4年,平均1.8年;患者均有不同程度的發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力等結核中毒癥狀及腰背疼痛癥狀。17例患者有神經功能損害表現,術前Frankel分級:B級8例,c級6例,D級3例。18例有后凸畸形,術前平均Cobb角度為28度,術前x線、CT、MRI明確病椎數量:1個椎體7例、2個椎體14例、
5、3個椎體5例、4個椎體4例。ESR10～130mm,h,平均60mm/h,主要病變特點是椎體破壞,導致被破壞的椎體壓縮并突入椎管形成占位壓迫脊髓和(或)神經根。所有病例均經x、CT、MRI檢查診斷為脊柱結核,并經術后病理檢查確診?！ ?.2 術前治療 術前統一以營養(yǎng)支持和四聯化療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素(鏈霉素過敏者改用吡嗪酰胺)抗癆治療2-3周,使結核中毒癥狀減輕,體溫≤37.5℃,血紅蛋白>100gm,ESR<50mm,h.以免手術造成病灶擴散及植骨塊形成死骨造成感染進一步加重。
6、 1.3 手術方法 1.3.1 Z-plate鋼板內固定:手術入路:側臥或半側臥位,選擇有腰大肌膿腫或椎體破壞嚴重、椎管內受壓嚴重的一側為手術入路。全麻插管。L1～L2采用胸膜外腹膜后人路,L2—L4采用“倒八字”腹膜后入路。常規(guī)顯露病椎及其相鄰上下各1椎體,結扎切斷椎體節(jié)段血管,徹底清除病變組織。切除上下椎間盤及病椎達正常骨質,對有脊髓損害者,應將脊髓前方致壓物徹底清除,充分減壓椎管。用雙氧水、異煙肼、生理鹽水交替沖洗病灶。準備好植骨床,確定固定上下椎體螺釘的入口點。上方距椎體上、后緣5mm處,下
7、方距椎體下、后緣5mm處,鉆孔方向與終板平行,偏離椎管向前傾斜5～100旋入螺釘并撐開,盡量矯正后凸畸形,測量植骨床大小,取大塊髂骨或鈦X融合器嵌入減壓骨槽中,選擇合適的Z-plate,連接固定,加壓鉗加壓卡緊鈦X,通過墊圈擰入上下椎體相應固定螺釘各1枚,螺釘方向與側向中線軸成5-19度,c臂機透視位置滿意后,局部放置鏈霉素1g和異煙肼400mg,放置引流管,逐層縫合?！ ?.3.2 Ventro-Fix固定:手術在氣管插管全身麻醉下進行。對T10以上病變采用開胸手術,胸腰段病變采用胸腰聯合入路,L3以下
8、采用倒“八”字切口,腹膜外入路。病灶徹底清除包括:吸除膿液,刮除干酪樣物質、肉芽死骨,變性壞死組織,用骨刀切除病變椎體及硬化骨達正常松質骨。相鄰椎體也必須暴露到正常骨質,使椎管內脊髓獲得徹底減壓。矯正脊柱后凸畸形及恢復椎體的高度后,切取包含三面骨皮質的自體骼骨,嵌入缺損處作支撐植骨,取骨K度應略長以適應撐開。在鄰近的2個正常椎體按照“Ventro-Fix”系統的固定方法進行固定21,用器械的加壓嵌入作用使植骨塊牢固固定。反復沖
