頸動(dòng)脈狹窄的診斷治療

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1、頸動(dòng)脈狹窄的診斷治療心臟中心李雷簡介解剖：頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈（入顱）頸外動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄占絕大部分頸動(dòng)脈狹窄的治療成為缺血性腦血管病治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施流行病學(xué)我國腦血管病的發(fā)生率為150～200人/10萬，其中缺血性腦血管病占75％～85％。頸動(dòng)脈閉塞病變占腦卒中25％。流行病學(xué)研究顯示頸動(dòng)脈狹窄在60歲以上人群中發(fā)病率為0.5％，80歲以上人群中發(fā)病率升至10％，大部分的患者為無癥狀型。頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗死的發(fā)病率高大90～95%，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素病因?qū)W頸動(dòng)脈狹窄引起卒中的主要機(jī)理為栓塞其次是由于血流動(dòng)力學(xué)改變

2、引起的腦梗死50歲以上、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、吸煙、肥胖癥為本病的易患因素自然病程頸動(dòng)脈狹窄程度超過75%的患者中，1年內(nèi)發(fā)生卒中的可能性為10.5%，5年內(nèi)為30%～37%頸動(dòng)脈狹窄程度在70%～90%且合并腦缺血的患者中，1年內(nèi)將有26%～28%的人會(huì)發(fā)生卒中血栓性狹窄或潰瘍性斑塊的卒中風(fēng)險(xiǎn)更大！癥狀80%患者無癥狀，常因其他原因查體而偶然發(fā)現(xiàn)。“中風(fēng)”最常見的癥狀就是一過性眩暈、黑朦、視力模糊、半身麻木、手腳感覺異常并且四肢無力、無法說話、短暫失明，持續(xù)幾分鐘到幾個(gè)小時(shí)后，癥狀自行完全消失，不留任何后遺癥頸動(dòng)脈狹窄引起腦部

3、缺血，可表現(xiàn)為單眼失明或黑朦、單側(cè)肢體或偏側(cè)肢體無力、麻木、語言障礙、偏盲、霍納氏綜合征（眼裂變小、同側(cè)面部無汗、眼瞼閉合無力、眼球內(nèi)陷）等。根據(jù)癥狀持續(xù)的時(shí)間把頸動(dòng)脈狹窄引起的腦缺血分成四種類型：短暫腦缺血發(fā)作（持續(xù)＜24小時(shí)）、可逆性神經(jīng)功能缺損（持續(xù)1天到3周）、進(jìn)展性卒中（48小時(shí)內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重）、完全性卒中（癥狀較重，較完全常于數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰）。前兩型經(jīng)積極及時(shí)的治療，預(yù)后較好；后兩型預(yù)后則較差。體征搏動(dòng)：并不可靠雜音：檢出率并不高一側(cè)閉塞對(duì)策可因代償性血流增多而出現(xiàn)雜音狹窄低于50%無雜音狹窄大于95%也可無雜音檢

4、查二維超聲檢查：準(zhǔn)確性高，可清晰地顯示其外形及附壁血栓等，為目前優(yōu)選的診斷方法。CT：與二維超聲波檢查相比，可以更清晰地顯示狹窄及其與周圍鈣化、等組織結(jié)構(gòu)，能夠區(qū)分斑塊性質(zhì)。MRI：其診斷價(jià)值與超聲波及CT相仿，對(duì)于斑塊性質(zhì)的區(qū)分能力有限。頸動(dòng)脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)，因動(dòng)脈瘤的寬度可為透光性附壁血栓所掩蓋。但造影結(jié)果可提供有價(jià)值的資料，故仍為術(shù)前必須進(jìn)行的檢查。治療方法的演進(jìn)1684年，Moore將大量金屬絲放入動(dòng)脈瘤內(nèi)誘發(fā)血栓形成1879年，Carmadi將該技術(shù)改進(jìn)，用電流通過導(dǎo)線誘發(fā)血栓。1871年，AstleyCooper引入動(dòng)脈路結(jié)扎術(shù)

5、。1902年，Matas發(fā)明了假性動(dòng)脈瘤縮縫術(shù)。1951年，當(dāng)時(shí)Dubost及其同事用同種移植物修補(bǔ)動(dòng)脈瘤。1952年，Voorhees及其同事第一例紡織人造血管移植。1967年，DeBakey及其同事開發(fā)出內(nèi)絨毛型人造血管。1974年，Lindenauer采用這種材料對(duì)犬進(jìn)行了試驗(yàn)，隨后進(jìn)入臨床。1991年，Parodi首例經(jīng)股動(dòng)脈腔內(nèi)人工血管支架臨床應(yīng)用于人體治療方法的選擇藥物治療抗血小板藥物+降脂藥物<50%的患者效果偏差外科處理手術(shù)內(nèi)膜剝脫搭橋介入外科處理指征頸動(dòng)脈狹窄處理目的目的有二：當(dāng)狹窄病變是栓塞源時(shí)，目的是防止栓塞性腦梗死

6、；當(dāng)狹窄病變引起低血流性缺血事件時(shí)，目的是改善腦血流灌注治療方法的選擇外科手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CarotidEndarterectomy，CEA）搭橋CEA治療的適應(yīng)癥有癥狀的患者動(dòng)脈狹窄大于50%無癥狀的患者動(dòng)脈狹窄大于70%。雙側(cè)狹窄或一側(cè)閉塞并對(duì)側(cè)狹窄，可先行有癥狀側(cè)或血流動(dòng)力學(xué)改變明顯側(cè)手術(shù)病死率和中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥均低于3%治療方法的選擇頸動(dòng)脈支架術(shù)（carotidarterystenting，CAS）一般不需要全身麻醉，便于監(jiān)測治療過程中患者病情的變化；患者的痛苦少；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，治療費(fèi)用少；避免了由于頸動(dòng)脈切開導(dǎo)致神經(jīng)損

7、傷、傷口感染和頸部血腫；可以同時(shí)治療頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈病變；可降低CEA治療高危患者的死亡率。CAS治療的適應(yīng)癥直徑狹窄率≥70%的癥狀性狹窄，或者≥90%無癥狀狹窄狹窄率的測量通常采用NASCET方法，即：[1-（遠(yuǎn)端正常血管直徑-狹窄段最窄直徑）/近端正常血管直徑]×100%外傷性、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄；頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎；頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良；腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄；動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療后再狹窄者。除嚴(yán)重心、腦功能衰竭者外CAS治療的適應(yīng)癥≥50%的癥狀性狹窄≤50%的癥狀性狹窄狹窄處為潰瘍型斑塊夾層所致的狹窄對(duì)側(cè)頸

8、動(dòng)脈閉塞≥70%的無癥狀性狹窄CAS治療的禁忌癥絕對(duì)禁忌癥①合并有顱內(nèi)腫瘤或AVM；②卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾；③4（3～6）周之內(nèi)發(fā)生過卒中；④無合適的血管入路；⑤病人或病人家屬不同意相對(duì)禁