再普樂治療軀體化障礙

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1、再普樂治療軀體化障礙的體會(huì)—病例分享南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院祝淑貞病例資料首次就診：2006年8月3日。一般資料：女性，54歲。曾經(jīng)為一百貨公司經(jīng)理。主訴：全身不適7年?？赡馨l(fā)病誘因：1998年下崗。1999年（7年前）停經(jīng)。此后逐步出現(xiàn)下述各種不適癥狀。病例資料泌尿系統(tǒng)：患者反復(fù)出現(xiàn)尿頻，尤其以夜尿增加明顯，每晚4-5次，常因夜尿而整晚無法入睡。無尿急尿痛。曾行尿常規(guī)檢查提示白細(xì)胞（+-++），中段尿培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，對(duì)亞胺培南、阿米卡星敏感。經(jīng)抗感染治療后，復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均正常，但尿頻癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步明確診斷，行膀胱鏡檢查提示腺性膀胱炎，行手術(shù)治療后

2、，癥狀仍無改善。病例資料呼吸循環(huán)系統(tǒng)：反復(fù)胸悶，氣短、窒息感。但胸悶持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，有時(shí)可持續(xù)半小時(shí)以上，長(zhǎng)嘆息后偶可緩解。偶有心慌。上述癥狀嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)。多次查血壓在130-145/85-95mmHg左右。心電圖：竇性心律，心肌缺血。查胸片、心臟超聲、心肌酶譜、心梗指標(biāo)均未見異常。予抗栓、擴(kuò)冠等十幾種藥物治療后效果欠佳。遂于2004年在省人民醫(yī)院行心臟血管造影，提示血管狹窄（具體不詳），并行前降支支架植入術(shù)，但術(shù)后仍反復(fù)胸悶發(fā)作，無任何改善。病例資料消化系統(tǒng)癥狀：腰腹痛、大便次數(shù)多，每日多達(dá)14-15次，但每次僅能解出少量細(xì)條狀軟便，便后仍有便意未盡感，且便

3、后腹痛仍無法緩解，伴腸鳴、腹部灼熱感、惡心、干嘔。曾行血常規(guī)、大便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物正常。生化全套：ALT53.2IU/L，GLU6.69mmol/L，UA472.3umol/L。腹部B超：脂肪肝。腰椎MRI：腰5/骶1椎間盤變性、輕度突出。電子腸鏡、結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)檢查未見異常。PET-CT檢查：未見異常。病例資料自我感受：最初對(duì)自己的疾病尚有信心，但因反復(fù)治療，效果欠佳，近期開始有點(diǎn)煩躁，情緒稍低落，擔(dān)心自己是不是得了醫(yī)生尚未了解的疑難雜癥。自訴有醫(yī)生考慮可能是心理問題，但患者自覺肯定有病灶在，只是醫(yī)生尚未發(fā)現(xiàn)，仍希望能通過檢查，尋找到真正病因，藥到病除。家人（丈夫

4、）感受：到處尋醫(yī)，全家都被拖累，被“她”搞得筋疲力盡，這種日子不知何時(shí)是個(gè)頭。精神狀況檢查：痛苦焦慮面容。意識(shí)清晰，衣著整齊，交談合作、切題，語速、節(jié)奏較快，語量多，音量中等，不斷重復(fù)自己病情，要求醫(yī)生理解并記得其陳述。否認(rèn)有幻覺、妄想。情緒稍低落，興趣稍減退，精力尚可。訴：吃不香，睡不好。精神痛苦，自知力存，承認(rèn)自己有病，但否認(rèn)為心理性疾病。感到自己被疾病折磨得筋疲力盡。診斷心理測(cè)驗(yàn)綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒量表（HADS）：抑郁9分，焦慮10分。SCL-90總陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)42項(xiàng)，總分166分。軀體化因子得分20分，陽(yáng)性癥狀均分3.33分；抑郁因子得分25分，陽(yáng)性癥狀

5、均分2.77分；焦慮因子得分21分，陽(yáng)性癥狀均分2.62分。HAM-D（17項(xiàng)）：20分（中度抑郁），HAM-A（17項(xiàng)）：26分。既往史：高血壓病史2年。診斷：軀體化障礙軀體化障礙—診斷要點(diǎn)存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋；不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證；癥狀及其行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害。ICD-10精神與行為障礙分類中軀體化障礙的診斷要點(diǎn)軀體化障礙—診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以多種多樣、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，以下四組之中，至少有2組共六項(xiàng)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)病人感到痛苦不

6、斷求診，但陰性結(jié)果不能打消其疑慮。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：常有社會(huì)、人際及家庭行為方面的障礙病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年CCMD-3中軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)軀體化障礙—臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：打嗝、返酸、嘔吐、①惡心（干嘔）；②腹痛、腹脹；嘴里無味或③舌苔過厚；④大便次數(shù)多、稀便，或水樣便。呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：⑤氣短；⑥胸痛。泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難或⑦尿頻；生殖器或其周圍不適感；異?；虼罅筷幍婪置谖?；皮膚癥狀或疼痛癥狀：有瘙癢、燒灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛感。軀體化障礙—臨床特征描述癥狀時(shí)有夸大，缺乏特異的、實(shí)質(zhì)性的內(nèi)容。常同時(shí)在幾個(gè)醫(yī)生那里就診，因而同時(shí)

7、接受幾種治療頻繁使用藥物造成藥物濫用的危險(xiǎn)。常進(jìn)行許多不必要的、甚至創(chuàng)傷性的檢查和手術(shù)，有的反復(fù)住院。常有社會(huì)、人際及家庭行為方面的障礙慢性波動(dòng)性病程，很少完全緩解，多在成年早期起病軀體化障礙—治療必須建立一個(gè)穩(wěn)定的治療聯(lián)盟。承認(rèn)病人的疼痛和痛苦，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)全面的評(píng)估。將診斷告訴病人，醫(yī)生應(yīng)在積極地解釋和現(xiàn)實(shí)地和病人討論預(yù)后、目標(biāo)和治療計(jì)劃之間保持平衡。向病人指出他們的癥狀缺乏軀體疾病的證據(jù)，可能和應(yīng)激有關(guān)，幫助病人獲得內(nèi)省。與病人家庭建立良好關(guān)系，理解癥狀，促進(jìn)其改變。部分病人可輔以抗焦慮藥和抗抑郁藥。2006年首次住院2006年8月3日百憂解1片1/日，氯硝

8、西泮1片每