胃食管反流性疾病的治療進(jìn)展

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1、胃食管反流病的治療進(jìn)展——調(diào)研與思考梁明強(qiáng)定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療胃食管反流?。℅astroesophagealrefluxdisease，GERD）GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀和/或并發(fā)癥VakilNetal.AmJGastroenterol,2006:101;1900–20GERD的疾病譜組成反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損可以并發(fā)食管潰瘍、狹窄和出血按1994年洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D四級(jí)非糜爛性返流?。∟on-ErosiveRefluxDisease，NERD）又叫內(nèi)鏡

2、陰性反流病存在與反流相關(guān)的不適癥狀，但內(nèi)鏡下未見食管黏膜破損及Barrett食管最常見，約占GERD的70%Barrett食管食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代食管腺癌的高危因素定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療抗反流屏障食管下端括約肌膈肌角膈食管韌帶His角食管清除能力蠕動(dòng)重力唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障胃排空胃酸胃蛋白酶胰酶發(fā)病機(jī)制食管下端括約肌食管末端的3～4cm長(zhǎng)的環(huán)形肌束正常人休息時(shí)壓力為10～30mmHg，高于胃內(nèi)壓，保持張力性收縮GERD患者食管下端括約肌松弛一過(guò)性食管下端括約肌松弛頻繁影響食管下端括約肌壓力降低的因素激素（縮

3、膽囊素、胰升糖素、血管活性腸肽等）食物（高脂肪、巧克力、咖啡）藥物（鈣離子拮抗劑、地西泮、茶堿)定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療臨床表現(xiàn)GERD的主要癥狀是燒心和反酸，胸骨后痛其它少見或不典型的相關(guān)癥狀包括以下一種或多種噯氣、上腹痛、腹脹、咽部異物感、吞咽痛、吞咽困難等食管外癥狀，如咳嗽、喉炎、哮喘等食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征食管損傷綜合征可能相關(guān)明確相關(guān)典型反流癥狀反流相關(guān)胸痛反流性食管炎反流性食管狹窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕咽炎鼻竇炎特發(fā)性肺纖維化復(fù)發(fā)性中耳炎VakilNetal.AmJGastr

4、oenterol,2006:101;1900–20臨床表現(xiàn)定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療診斷方法內(nèi)鏡診斷PPI試驗(yàn)24hpH監(jiān)測(cè)食道測(cè)壓食道滴酸試驗(yàn)其他內(nèi)鏡檢查反流性食管炎最準(zhǔn)確的方法診斷Barrett食管的金標(biāo)準(zhǔn)反流性食管炎的內(nèi)鏡下分級(jí)目前國(guó)內(nèi)外采用洛杉磯分級(jí)法，A、B、C、D共四級(jí)。反流性食管炎A級(jí)食管粘膜破損,長(zhǎng)徑小于0.5cm反流性食管炎B級(jí)食管粘膜破損但長(zhǎng)徑大于0.5cm,但病灶間無(wú)融合返流性食管炎C級(jí)食管粘膜破損融合，但不環(huán)繞整個(gè)食管壁小于食管周徑75%返流性食管炎D級(jí)食管粘膜破損融合,且范圍大于75％的食管壁PPI試驗(yàn)擬診患者如不愿或

5、不能接受內(nèi)鏡檢查擬診患者內(nèi)鏡檢查陰性懷疑反流相關(guān)的食管外癥狀患者建議用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每天分2次服用，療程1-2周服藥后癥狀明顯改善,考慮為與酸相關(guān)的GERD服藥后癥狀無(wú)明顯改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物誘發(fā)30-80%無(wú)反流24h食道pH監(jiān)測(cè)（1）24hpH＜4的次數(shù)24hpH＜4超過(guò)5min的反流次數(shù)pH＜4的最長(zhǎng)時(shí)間24h內(nèi)pH＜4的時(shí)間(總、立位、臥位)癥狀指數(shù)(與反流相關(guān)的癥狀次數(shù)占總癥狀次數(shù)的百分比)DeMeester積分24h食道pH監(jiān)測(cè)（2）有助于確定是否存在過(guò)度酸反流、酸反流程度、酸反流與癥狀的關(guān)系臨床

6、上一般主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)之后，仍不能確定是否有反流存在時(shí)應(yīng)用；也有在治療期間癥狀持續(xù)患者用以了解酸控制情況提高反流檢測(cè)的敏感性：無(wú)線Bravo膠囊、膽汁同步監(jiān)測(cè)(Bilitec)、食管阻抗檢測(cè)無(wú)線BRAVOpH膠囊食管測(cè)壓不直接反映胃食管反流，但反映食管的動(dòng)力功能正常LES靜息壓為10～30mmHg，LES＜6mmHg易導(dǎo)致反流有助于食管pH電極定位抗反流手術(shù)術(shù)前評(píng)估食管功能和預(yù)測(cè)手術(shù)效果食管滴酸試驗(yàn)在滴酸過(guò)程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒心者為陽(yáng)性其他：核素掃描食管吞鋇X線檢查診斷本病敏感性不高診斷食道裂孔疝有價(jià)值鑒別診斷心源性胸痛GERD可以

7、引起胸痛，與缺血性心臟病的疼痛癥狀相似，需要與冠心病進(jìn)行鑒別食管癌功能性燒心有燒心癥狀，但缺少反流引起該癥狀的證據(jù)內(nèi)鏡檢查無(wú)食管黏膜損傷食管測(cè)酸陰性及癥狀指數(shù)?50%PPI試驗(yàn)性治療無(wú)效定義發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療一般治療改變生活方式和飲食習(xí)慣避免睡前進(jìn)食，衣著寬松，保持大便通暢抬高床頭飯后多活動(dòng)、減肥禁食高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶、戒煙酒避免服用降低LES及影響胃排空的藥物抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣離子拮抗劑多巴胺受體激動(dòng)劑、茶堿、β2腎上腺素能受體激動(dòng)劑藥物治療抑酸藥質(zhì)子泵抑制劑，H2受體拮抗劑促動(dòng)力藥機(jī)制為增加LES壓力、改善食管蠕動(dòng)功

8、能，促進(jìn)胃排空，達(dá)到減少胃內(nèi)容物食管反流胃復(fù)安、多潘立酮、西沙必利粘膜保護(hù)劑鋁碳酸鎂咀嚼片：吸附膽汁，對(duì)堿反流有輔助治療作用替普瑞酮、瑞