探討胃食管反流病的治療進展

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1、探討胃食管反流病的治療進展摘要:胃食管反流病(gaslroesophagealrefluxdisease,GERD)指胃食管反流引起的燒心、反流等癥狀和/或食管炎，包括反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)，后者又名內(nèi)鏡下陰性反流病。GERD治療的目的是愈合RE,快速緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。雖然目前對GERD的自然病程知之甚少，但是治療方法不斷改進和深入研究。本文對近年若干GERD的治療新進展綜述。關(guān)鍵詞：胃食管反流?。恢委熤肝甘彻芊戳饕鸬臒摹⒎戳鞯劝Y狀和/或食管炎，包括反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)，后者又名內(nèi)鏡下陰性反流病。GERD治療的目

2、的是愈合RE,快速緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量。雖然目前對GERD的自然病程知之甚少，但是治療方法不斷改進和深入研究。本文對近年若干GERD的治療新進展綜述。1藥物治療1.1抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑(潘舀洛克)、雷貝拉唑和埃索美拉唑。抑酸是GERD治療的主要手段，PPI可以提供最快速的癥狀緩解和最高的食管炎愈合率。但仍有些患者不能完全緩解。在我們先前的研究和國外的研究中發(fā)現(xiàn)，與反流性食管炎(refluxesophagitis，RE)相比，NERD患者對各種質(zhì)子泵抑制劑(protonpumpinhibitor，PPI)的治療反應(yīng)較差，并常伴有一

3、定程度的焦慮或抑郁狀態(tài)，其對NERD的發(fā)生和發(fā)展有一定的影響［1，2］。2001年2月，新一代PPI—埃索美拉唑(esomeprazole，簡稱perprazole，商品名nexium)獲得美國食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)上市。患者可以每天服用埃索美拉唑1次以控制癥狀，用于GERD的初始和維持治療，從而使其成為第1個獲準(zhǔn)用于GERD治療的PPI。埃索美拉唑是奧美拉唑的純左旋異構(gòu)體，為第一個治療酸相關(guān)疾病的單一光學(xué)異構(gòu)體，是壁細胞質(zhì)子泵的特異性抑制劑，可通過特異性靶向作用機制，減少胃酸分泌，起效迅速，抑酸能力強，效果持久，且生物利用度廣，個體差異小，具有有效促進癥狀消失和粘膜愈合的功能

4、，其控制胃酸分泌的能力比其他PPI作用更強、更快并持續(xù)時間更長。Besancon等比較了奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑在體外對H+－K+－ATP酶的抑制作用，研究發(fā)現(xiàn)雷貝拉唑產(chǎn)生抑制作用最迅速，其次是蘭索拉唑和奧美拉唑，最后是泮托拉唑。MA)，可通過硬化針注射。水凝膠假體(hydro-gelpro-sthesis)，經(jīng)過有細通道的軟管植入黏膜下?？傊珿ERD的內(nèi)鏡治療具有效果好、創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)少、恢復(fù)快、操作簡單等特點，此外，從安全性和成本．效益比較分析，內(nèi)鏡治療優(yōu)于藥物治療［17］。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善。該方法將得到進一步推廣和應(yīng)用。3手術(shù)治療1991年4月Dallem

5、agne及其同事首次進行了腹腔鏡下抗反流的Nissen折疊術(shù)。Hinder和Filipi首次在美國報道了這種操作方式。腹腔鏡下抗反流手術(shù)一般不作為GERD的一線治療，一般都先經(jīng)過改變生活方式和藥物治療。GERD的手術(shù)冶療適用于：①對藥物治療無效者；②長期需藥物維持治療者；③由于胃食管反流引起反復(fù)發(fā)作的肺炎、哮喘等食管外病變者；④有嚴(yán)重并發(fā)癥(如穿孔出血、狹窄、Barrett’s食管)治療無效者；⑤I一Ⅱ級食管炎患者，由于LES機械性映陷而易于頻繁出現(xiàn)胃食管反流癥狀；⑥反流物為酸性和堿性混合成分時，長期抑酸治療效果較差；⑦巨大食管裂孔疝+藥物治療很難控制；⑧老人、兒童胃食管反流引起并發(fā)癥

6、；⑨上腹部疾患與有癥狀的反流同時存在；⑩有反流癥狀的硬皮病患者。目前，按手術(shù)方式的不同，腹腔鏡下抗反流手術(shù)可分為全胃底折疊術(shù)、部分胃底折疊術(shù)和賁門固定術(shù)等三種。全胃底(3600)折疊術(shù)包括傳統(tǒng)的和改良的Nissen手術(shù)；部分胃底折疊術(shù)有Toupet手術(shù)、Dor手術(shù)、Belsey4號手術(shù)、Collis手術(shù)；賁門固定術(shù)有Hill手術(shù)和Angelchik手術(shù)等。目前應(yīng)用最廣泛的腹腔鏡下抗反流手術(shù)主要是改良的即短松Nissen手術(shù)(shortfloppyNissen)。它是用全胃底包繞食管，形成一個活瓣，來達到抗反流的目的，但折疊縫合僅2cm或更短，且包繞縫合較松弛，故名短松Nissen手術(shù)［

7、18］。術(shù)中并發(fā)癥如食管穿孔，目前發(fā)生率約為0．1，有嚴(yán)重的食管炎或大的食管裂孔疝的患者似乎易于發(fā)生穿孔，但通常能在腹腔鏡下閉合。術(shù)后吞咽困難是最常見的并發(fā)癥，術(shù)后早期發(fā)生率約為17％，但過一段時間后可降至4％左右。目前，Medline檢索顯示有9組隨機對照試驗，比較開腹術(shù)和腹腔鏡下Nissen手術(shù)。這些試驗包括568例患者，顯示全胃底折疊術(shù)的效果基本與開腹術(shù)相當(dāng)或者優(yōu)于后者。HakansonBS［19］對192例患者進行隨機對照，目前的數(shù)據(jù)顯