胃食管反流病的進(jìn)展課件

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1、胃食管反流病暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科湯紹輝一、定義胃食管反流病(GERD)系指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管,引起不適癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。二、GERD的分類及其定義GERD可分為非糜爛性反流病(NERD)、糜爛性食管炎(EE)和Barrett食管(BE)三種類型,也可稱為GERD相關(guān)疾病。Fass等認(rèn)為GERD的三種類型相對(duì)獨(dú)立,相互之間不轉(zhuǎn)化或很少轉(zhuǎn)化,但有些學(xué)者則認(rèn)為這三者之間可能有一定相關(guān)性。NERD系指存在反流相關(guān)的不適癥狀,但內(nèi)鏡下未見BE和食管黏膜破損。EE系指內(nèi)鏡下可見食管遠(yuǎn)段黏膜破損。1994年洛杉磯會(huì)議提出了明確的EE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)內(nèi)鏡下食管病變的嚴(yán)重程度分為A～

2、D級(jí)。BE系指食管遠(yuǎn)段的鱗狀上皮被柱狀上皮所取代。在GERD的三種疾病形式中,NERD最為常見,EE可合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血,BE有可能發(fā)展為食管腺癌。這三種疾病形式之間相互關(guān)聯(lián)和進(jìn)展的關(guān)系需作進(jìn)一步研究。三、病因及發(fā)病機(jī)制1.抗反流功能下降1）食管下括約肌有頻發(fā)的一過性松弛（transientloweresophagealsphincterrelaxation，tl.ESR）。tLESR是與吞咽無關(guān)的LES松弛。這類GERD患者LES無解剖學(xué)異常。2）LES壓力降低。正常人靜息狀態(tài)下的LES保持張力性收縮（高于胃內(nèi)壓），如LES壓力降低（小于6mmHg）造成胃內(nèi)容物自由反流至食管。

3、GERD患者LES壓力降低多見，但無解剖結(jié)構(gòu)異常。3）胃食管交界處結(jié)構(gòu)異常。胃食管交界處的膈肌腳、膈食管韌帶、食管和胃之間的His角等是抗反流功能的重要保證。最常見的異常為食管裂孔疝，它是指部分胃經(jīng)過膈肌的食管裂孔進(jìn)人胸腔，相當(dāng)多的食管裂孔疝患者有RE。2.食管清除能力降低食管清除能力包括推進(jìn)性蠕動(dòng)、唾液的中和與食團(tuán)的重力。其中推進(jìn)性蠕動(dòng)最為重要。3.食管粘膜防御作用減弱食管粘膜防御屏障包括：①上皮前因素：粘液層、粘膜表面的碳酸氫根濃度；②上皮因素：上皮細(xì)胞間連接結(jié)構(gòu)和上皮運(yùn)輸、細(xì)胞內(nèi)緩沖系統(tǒng)、細(xì)胞代謝功能等；③上皮后因素：組織的基礎(chǔ)酸狀態(tài)和血液供應(yīng)情況。4.食管感覺異常GERD患者有食管感

4、覺過敏，抗酸治療后食管對(duì)酸的敏感性恢復(fù)。5.胃排空延遲使tLESR增加、胃食管壓力梯度增加、胃內(nèi)容量增加、胃分泌增加。6.其他因素嬰兒、妊娠、肥胖易發(fā)生胃食管反流等。四、臨床表現(xiàn)1.食管癥狀1)典型癥狀：燒心和反流是本病最常見的癥狀，而且具有特征性。燒心是指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流是指胃內(nèi)容物在無惡心和不用力的情況下涌入咽部或口腔的感覺，反流物僅為酸水時(shí)稱反酸，反流物為不消化食物時(shí)稱為反食。2）非典型癥狀：指除燒心和反流之外的食管癥狀。胸痛，有時(shí)酷似心絞痛。吞咽困難可能是由于食管痙攣或功能紊亂，癥狀呈間歇性，少部分由食管狹窄引起。2.食管外癥狀由反流物刺激或損傷食管以

5、外的組織或器官引起，如咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘。少部分患者以咳嗽與哮喘為首發(fā)或主要表現(xiàn)，反流引起的哮喘無季節(jié)性，常有陣發(fā)性、夜間咳嗽與氣喘的特點(diǎn)。3.并發(fā)癥1）上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管黏膜糜爛及潰瘍可以導(dǎo)致上消化道出血。2）食管狹窄：食管炎反復(fù)發(fā)作致使纖維組織增生，最終導(dǎo)致瘢痕狹窄。3）Barrett食管：可發(fā)生在反流性食管炎的基礎(chǔ)上，亦可不伴有反流性食管炎。Barrett食管是食管腺癌的癌前病變，其腺癌的發(fā)生率較正常人高30～50倍。五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查：是診斷糜爛性食管炎最準(zhǔn)確的方法，并能判斷食管炎的程度和有無并發(fā)癥。但僅30-40%GERD為糜爛性食管炎。2.2

6、4小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)：是判斷有無酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)。常用的觀察指標(biāo)有：pH＜4的總百分比、pH＜4的次數(shù)、持續(xù)5分鐘以上的反流次數(shù)以及最長反流時(shí)間等。3.食管測(cè)壓：可測(cè)定LES的長度和部位、LES壓、LES松弛壓、食管體部壓力及食管上括約肌壓力等。LES靜息壓為10~30mmHg，如LES壓﹤6mmHg易導(dǎo)致反流。4.食管滴酸試驗(yàn)：在滴酸過程中，出現(xiàn)胸骨后疼痛或燒灼感為試驗(yàn)陽性。5.其他：如食管吞鋇檢查、24小時(shí)膽汁檢測(cè)等。六、診斷與鑒別診斷1.診斷：胃食管反流病的診斷是基于：①有反流癥狀；②內(nèi)鏡下可能有糜爛性食管炎的表現(xiàn)；③食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流

7、病的初步臨床診斷。內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有糜爛性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對(duì)有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)，如證實(shí)有食管過度酸反流，診斷成立。臨床上對(duì)疑診為本病而內(nèi)鏡檢查陰性患者常用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)作試驗(yàn)性治療(如奧美拉唑每次20mg，每天2次，連用7～14天)，如有明顯效果，本病診斷一般可成立。對(duì)癥狀不典型患者，常需結(jié)合內(nèi)鏡檢查、24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)和試驗(yàn)性治療