病 歷 書 寫 制 度

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1、病歷書寫制度病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化、癥狀體征、治療效果、檢查結(jié)果等；病歷的記錄與病人疾病的整個診療過程是同步進行的，因此病歷是伴隨著疾病診療過程而形成的。同時病歷還是詳實的教學(xué)、科研資料，是醫(yī)學(xué)信息統(tǒng)計的原始資料、是衡量醫(yī)院技術(shù)和管理水平的標志，是收費的依據(jù)，是法律文書。因此，也就要求病歷書寫必須嚴格按照《浙江省醫(yī)院病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行。一、基本要求1、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，

2、門（急）診病歷需要復(fù)寫的資料可用藍或黑色墨水的園珠筆書寫。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀體征，疾病名稱等可以使用外文。1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，應(yīng)在錯字上用雙線標識，并簽全名，原字跡應(yīng)可辨認，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。2、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實、重點突出，記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準確、完整、及時，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性等特點。3、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員，試用

3、期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。4、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。5、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。6、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)學(xué)等），應(yīng)當(dāng)由患者本人或書面委托人簽署同意書。患者不具備完全民事行為

4、能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。二、門、急診病歷書寫要求1、門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面病歷記錄、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等）。2、門（急）診病歷首頁按要

5、求各項目填寫清楚、完整、不得空白，年齡不能寫“成”。門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、地址、藥物過敏史等項目。3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果。診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療、處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接

6、診醫(yī)師在患者就診時及時完成。5、搶救危重患者，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。三、住院病歷應(yīng)注意的問題1、患者告知書、選擇書及授權(quán)書的簽署。2、首次病程錄中的入院病史、體檢及輔助檢查的歸納要求重點突出、邏輯性強、診斷、鑒別診斷、診療計劃明確。并應(yīng)于患者入院的8小時內(nèi)完成。3、病歷書寫力求詳盡、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成?；颊呷朐翰蛔?4小時即出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院錄；不足24小時即死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。再次或多次入院錄亦應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。4、病程錄按規(guī)定

7、要求及時記錄。上級醫(yī)師查房錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成，記錄時首先標明記錄的日期、時間、查房醫(yī)師的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱，再另起一行記錄查房的具體內(nèi)容。對于下級醫(yī)師記錄的內(nèi)容，查房上級醫(yī)師應(yīng)及時審核、修改、簽署全名，并注明修改日期。5、非手術(shù)病人在入院72小時內(nèi)進行主要病情、重要體檢、檢驗及影像檢查結(jié)果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，擬進行的診療措施、醫(yī)療風(fēng)險，重要或主要藥物的嚴重不良反應(yīng)，患者及家屬應(yīng)注意的事宜，并發(fā)癥及預(yù)后的談話告知記錄。記錄時要注明日期、時分、并單獨以書面形式記錄在病程錄中。對擬進行手術(shù)，有創(chuàng)檢查或風(fēng)險較大的診療活動

8、，除進行上述告知外，尚須增加有創(chuàng)檢查談話，麻醉、手術(shù)知情同意書，并對可能出現(xiàn)的可預(yù)料或意外的情況，已采取或擬采取的防范措施，進行說明和記錄。6、不斷強化知情同意談話，若診斷、診療方案有較大修改，患者病情明顯變化、特殊檢查或治療、出現(xiàn)嚴重的藥物毒副作