心臟性猝死指南解課件

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1、素機(jī)預(yù)防內(nèi)一科段色白心衰及心?；颊哜赖奈ｋU(xiǎn)分層及預(yù)防內(nèi)一科段色白背景猝死占總死亡人數(shù)的15-32%，可分為心臟性猝死(SCD)和非心臟性猝死。其中SCD占60-70%，主要原因是冠心病及其并發(fā)癥。如何準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)和有效防治SCD一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)。歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)策劃、組織多國(guó)專家、科學(xué)家成立SCD工作小組，并于2001年頒布了有關(guān)SCD防治指南。（對(duì)SCD的病因、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)分層、預(yù)防等提出了建議）概念定義：由于心臟的原因，在急性癥狀發(fā)作1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)突然意識(shí)喪失所致的自然死亡，可能已知患者既往

2、有心臟病存在，但死亡的時(shí)間和方式是無法預(yù)料的。（歐洲心臟病協(xié)會(huì)）強(qiáng)調(diào)SCD是由心臟病所致，而且是在不可預(yù)料的、在瞬間發(fā)生的。SCD分為冠脈性和非冠脈性。由于SCD發(fā)生的時(shí)間和方式是不可預(yù)知的，所以對(duì)SCD的防治實(shí)際上就是對(duì)高?；颊呋A(chǔ)疾病進(jìn)行治療。1、普通人群中的心臟性猝死2、心梗和心衰患者SCD的危險(xiǎn)分層和防治3、其他SCD高?；颊叩奈ｋU(xiǎn)分層和防治肥厚型心肌病右室型心肌病擴(kuò)張型心肌病長(zhǎng)QT綜合征主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫垂預(yù)激合合征竇房節(jié)和房室傳導(dǎo)異常運(yùn)動(dòng)員心臟Brugada綜合征一、危險(xiǎn)分層1、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)參數(shù)：

3、年齡、性別、吸煙史、心梗史、高血壓病史、心絞痛史、糖尿病史、收縮壓、心率、心功能分級(jí)等。2、LVEF:LVEF降低是總死亡率和SCD的一個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素。LVEF<15-20%時(shí)，主要死亡方式通常不是猝死，如果是猝死通常與緩慢性心律失?；螂姍C(jī)械分離有關(guān)；LVEF為31-40%、21-30%、<20%時(shí)，年心律失常死亡率分別為3.2%、7.7%、9.4%。通常與觸發(fā)因素（室早、非持續(xù)性室速）或調(diào)節(jié)機(jī)制（自主神經(jīng)功能異常）等結(jié)合分析，進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)價(jià)值。3、室性早搏：GISSI-2研究表明，頻發(fā)室早是心梗后6個(gè)

4、月內(nèi)SCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不受溶栓治療的影響，但在接受溶栓治療的患者中的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值更大。4、非持續(xù)性室速：溶栓前時(shí)代，能較好地預(yù)測(cè)心梗后患者的總死亡率和心律失常的死亡率。溶栓時(shí)代，非持續(xù)性室速與SCD危險(xiǎn)性的關(guān)系尚不清楚。并非SCD獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與EF值、電生理檢測(cè)聯(lián)合使用，對(duì)于識(shí)別MI后是否處于心律失常死亡的高危之中以及是否需植入ICD很有效。5、心室晚電位：SAECG（信號(hào)平均心電圖）檢測(cè)到的心室晚電位是心梗后出現(xiàn)心律失常事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。尤其是心梗后左心功能不全和/或持續(xù)性室速者，其敏感性、特異性、

5、陽性預(yù)測(cè)價(jià)值提高。6、自主神經(jīng)有關(guān)指標(biāo)：靜息心率、HRV、壓力反射敏感性(BRS)、心率漂移。所提供信息為交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)、迷走神經(jīng)活動(dòng)減弱，則發(fā)生SCD的危險(xiǎn)增加。升高的靜息心率增加SCD的危險(xiǎn)性。如果同時(shí)出現(xiàn)低的HRV或BRS和LVEF<35%，則提示發(fā)生SCD的危險(xiǎn)性大。65歲以上者HRV的預(yù)測(cè)效果強(qiáng)于BRS，65歲以下者推薦使用BRS心梗后的自主神經(jīng)指標(biāo)是不依賴于EF值、室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因子。心梗后的患者如同時(shí)出現(xiàn)迷走神經(jīng)功能和EF值均降低，提示患者SCD高危，使用胺碘酮能顯著降低死亡率。心

6、率漂移是另一個(gè)提示迷走神經(jīng)功能的指標(biāo)，是心臟性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。7、復(fù)極參數(shù)：QT離散度——與心梗后SCD的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。目前因缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)量方法和公認(rèn)的正常值，預(yù)測(cè)價(jià)值受到限制。T波電交替——是預(yù)測(cè)發(fā)生致命性心律失常和猝死危險(xiǎn)的獨(dú)立、有意義的指標(biāo)。在預(yù)測(cè)室性心律失常上和電生理檢查有同等價(jià)值（敏感性93%，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值98%，陽性預(yù)測(cè)價(jià)值28%）。與心室晚電位結(jié)合，可達(dá)到最高的陽性預(yù)測(cè)價(jià)值。8、電生理學(xué)檢測(cè)：如果未出現(xiàn)自發(fā)性室速，不推薦使用電生理學(xué)檢測(cè)作為心梗后發(fā)生SCD的預(yù)測(cè)指標(biāo)。9、梗塞相關(guān)冠狀動(dòng)脈

7、的開通：開通與否是心梗后患者心律失常事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前無直接證據(jù)支持心梗后患者常規(guī)進(jìn)行冠脈造影，冠造不主張用于心梗后SCD的危險(xiǎn)評(píng)估。二、預(yù)防一級(jí)預(yù)防：已有心律失常等SCD高危因素，但尚未出現(xiàn)威脅生命的室性心律失常，采取的治療措施以預(yù)防持續(xù)性室性心律失常的發(fā)生。包括：藥物治療、冠脈血運(yùn)重建、ICD1、ACEI、醛固酮受體拮抗劑、降脂藥、溶栓和抗栓治療、冠脈血運(yùn)重建等無直接電生理效應(yīng)的治療方法，已經(jīng)被證實(shí)可改善心梗后和心衰患者的臨床預(yù)后，有效降低死亡率；2、硝酸酯類藥物在AMI早期可降低患者死亡率，但是改

8、善患者的生存作用不大，除非患者有心絞痛或心衰，對(duì)于心梗后病人不建議常規(guī)使用硝酸酯類藥物；3、鎂制劑在AMI時(shí)的使用是否有益存在爭(zhēng)議；4、強(qiáng)心藥物：血性心衰患者應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng)、米力農(nóng)增加因SCD的死亡率；DIG研究：地高辛雖然減少患者因心衰惡化住院的次數(shù)，但是對(duì)總死亡率的影響為中性結(jié)果。5、鈉通道拮抗劑（ⅠA、ⅠB、ⅠC）對(duì)心梗后伴有室性心律失常有害無益。6、?受體阻滯劑（包括卡維地洛）