惡性體腔積液ppt課件

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1、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療科張文惡性體腔積液胸腔積液病因機(jī)制：靜脈受阻淋巴管受阻毛細(xì)血管通透性增加常見(jiàn)女性乳癌男性肺癌其它淋巴瘤、間皮瘤、卵巢癌、胃腸道癌、不明原因腺癌非腫瘤原因：充血性心衰感染肺梗塞診斷臨床診斷癥狀：無(wú)癥狀呼吸道癥狀：用力或休息時(shí)氣短端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難咳嗽體征：叩診濁音或?qū)嵰粲|覺(jué)語(yǔ)顫↓呼吸音↓或消失診斷胸部X線檢查（正側(cè)位、側(cè)臥位）：證實(shí)CT：積液還是腫塊肺、胸膜、縱隔病變B超：胸水還是胸膜增厚，定位，有無(wú)包裹診斷性穿刺診斷診斷性穿刺：生化：蛋白量（>30g/L，>0.5倍血清蛋白）LDH(>0.6倍血清LDH)比重(>1.018)pH小于7.30常規(guī)：

2、細(xì)胞計(jì)數(shù)培養(yǎng)：細(xì)菌、抗酸桿菌、真菌培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)檢查：惡性腫瘤陽(yáng)性率50-70%腫瘤標(biāo)志物：CEA其他腫瘤標(biāo)志物常規(guī)檢查不用單抗、基因重排研究胸膜活檢胸水細(xì)胞學(xué)檢查陰性的患者中>20%可確立診斷診斷胸膜腔鏡檢查治療治療全身疾患而非局部病變→有效治療：全身治療對(duì)全身治療耐藥（如NSCLC）已重度治療局部治療減輕癥狀或全身治療無(wú)效治療引流單純穿刺→1-3天胸水再現(xiàn)97%在一月內(nèi)出現(xiàn)胸腔閉式引流（數(shù)天）→腔閉塞療效：幾周-幾月+細(xì)胞毒藥物或硬化劑更有效治療胸膜粘連劑:四環(huán)素靜脈制劑、強(qiáng)力霉素、滑石粉生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑:短小棒狀桿菌、胞必佳、IFNα、IL-2化療藥物:BLM、ADM、5FU、

3、DDP、MMC、HN2BLM1mg/kg或40mg/m2廣泛應(yīng)用、高效，骨髓抑制少（前瞻性研究：比四環(huán)素更有效）治療(1）應(yīng)用方法胸水引流至少24小時(shí)胸水盡可能引流完全后注入藥物藥物+NS50-100mL/胸腔內(nèi)注入每15min變換體位治療（2）注意事項(xiàng)a控制引流速度：過(guò)快可致縱隔擺動(dòng)和復(fù)張后肺水腫過(guò)慢使纖維素阻塞引流管引流不徹底b生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑和BLM可引起發(fā)熱，過(guò)敏反應(yīng)化療藥物毒性的處理c操作過(guò)程應(yīng)密切觀察病人治療（3）療效：胸腔引流+灌注藥物→胸水控制75%持續(xù)時(shí)間短中位3-6個(gè)月如全身腫瘤得到控制→數(shù)年不出現(xiàn)復(fù)發(fā)后可再現(xiàn)（4）副作用：胸痛、發(fā)熱，有時(shí)低血壓常不嚴(yán)重，對(duì)癥

4、處理有效內(nèi)科治療失?。盒啬で谐?、分流腹腔積液病因惡性腹腔積液通常發(fā)生于小的惡性結(jié)節(jié)腹膜表面彌漫性種植。膈下淋巴管和門(mén)靜脈血流障礙腹水腫瘤細(xì)胞或免疫效應(yīng)細(xì)胞介導(dǎo)"毛細(xì)血管滲漏"現(xiàn)象女性卵巢癌男性胃腸道腫瘤其他淋巴瘤、間皮瘤、子宮乳腺癌肝本身引起的肝轉(zhuǎn)移，除非非常晚期一般不引起有癥狀的腹水診斷體征臥位下腹、側(cè)腹膨出移動(dòng)性濁音（+）腹水征（+）腸鳴音↓puddlesign(膝肘臥位臍周濁音)癥狀可無(wú)癥狀液體↑→嚴(yán)重腹部膨脹，腹痛、呼吸困難如有腹膜轉(zhuǎn)移→腸運(yùn)動(dòng)異常，類(lèi)似于麻痹性腸梗阻(食欲下降、飽脹感、惡心、嘔吐)診斷影像學(xué)檢查CT、B超：有無(wú)后腹膜腫大LN腹盆腔有無(wú)腫瘤有無(wú)肝轉(zhuǎn)移診斷

5、腹穿：鑒別其它原因引起腹水：充血性心衰肝硬化腹膜炎惡性疾病引起腹水50%可找到腫瘤細(xì)胞其他試驗(yàn)不太可靠LDH↑蛋白↑革蘭氏染色（-）支持惡性培養(yǎng)（-）單克隆抗體鑒別腫瘤細(xì)胞仍處于研究階段惡性腹水最好是有效的全身治療（例外：卵巢癌-腹腔內(nèi)治療因?yàn)楦鼓）全身治療耐藥可考慮局部治療，成功可能小，腹水治療比胸水治療并發(fā)癥多不易成功的原因：在治療不易到達(dá)的部位易于形成小腔不象胸腔可以閉塞并發(fā)癥多的原因：滴注治療引起粘連↑導(dǎo)致腸梗阻↑治療治療穿刺有助于急性解除腹內(nèi)壓，如腹水影響呼吸腹穿可能暫時(shí)緩解→只有臨時(shí)益處快速大量放液（>1L）→低血壓和休克經(jīng)常穿刺放液→低蛋白血癥、電介質(zhì)紊亂腹膜炎

6、、腸損傷↑治療臥床休息、限鹽非惡性腹水有效惡性腹水很少有效利尿有助于減少腹水，但要注意強(qiáng)力利尿可致脫水，低血壓可選雙氫克尿塞50-100mg/天+安體舒通50-100mg/天治療腔內(nèi)治療化療藥物：5FU、MMC、DDP、VP16、BLM、MX、MTX、Ara-c、ADM生物制劑：短小棒狀桿菌、IFN、IL-2放射性核素治療注意事項(xiàng)1控制引流速度，迅速大量放液會(huì)使腹壓突然下降、血液重分布導(dǎo)致血壓下降休克。2為使藥物均勻分布在整個(gè)腹腔，在大量腹水引流后，注入化療藥物后再輸入1500-2000ml等滲加溫的液體。3腹腔內(nèi)用5-氟脲嘧啶時(shí)加用碳酸氫鈉可減少腹膜刺激。4及時(shí)補(bǔ)充丟失的蛋白

7、，注意電解質(zhì)平衡。治療腹膜-靜脈分流：頑固性腹水-姑息緩解方法：LeVeen分流Denver分流缺點(diǎn)：分流阻塞、腫瘤全身播散、DIC、液體負(fù)荷大心包積液病因常見(jiàn)引起心包積液的腫瘤：肺癌乳癌白血病淋巴瘤黑色素瘤非惡性原因：放療后感染尿毒癥不明原因診斷EKG非特異性低電壓、T波異常、ST段抬高瀕死癥狀：極度焦慮、胸悶、氣急、咳嗽體檢：頸靜脈怒張、全身水腫、心動(dòng)過(guò)速、心音遙遠(yuǎn)、心尖搏動(dòng)外移、收縮壓下降、脈壓差小、奇脈胸部X檢查：燒瓶樣心影診斷心超：明確診斷、定位CT心包穿刺75%的患者可發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)