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1、惡性胸腹腔積液的診治1正常胸液循環(huán)正常胸腔含少量液體10～30ml每天從壁層至臟層胸膜的轉運液體500ml任何導致胸液滲出增加或吸收減少的因素可形成胸腔積液壁層胸膜臟層胸膜2胸腔積液發(fā)病機制毛細血管通透性↑靜脈靜水壓↑淋巴管靜水壓↑胸腔內負壓↑淋巴管阻塞，吸收↓毛細血管吸收↓膠體滲透壓↓3惡性胸腔積液發(fā)病機制中央型胸水——縱隔淋巴管、血管阻塞致胸水滲出增加、吸收減少外周型胸水——腫瘤胸壁侵犯致胸壁毛細血管通透性增加；腫瘤阻塞臟層胸膜毛細血管及淋巴管致胸液吸收減少4原因病例數（％）全部惡性積液1283(100)肺癌450(35)乳腺癌
2、256(20)淋巴瘤和白血病256(20)原發(fā)瘤不明（腺癌）154(12)原發(fā)瘤不明（所有類型）95(7)生殖系腫瘤70(5)胃腸腫瘤90(7)泌尿系腫瘤66(5)其他39(3)惡性胸腔積液病因5臨床表現癥狀積液<300ml多無癥狀>500ml可出現胸悶、氣促等癥狀影像學300～500ml肋隔角鈍>500ml向外上弧形影>3000ml全肺野透亮度下降縱隔向健側移位6胸腔積液的病因診斷臨床特征：病史（病程；腫瘤相關病史；結核中毒癥狀；炎癥表現）體格檢查（腫物及淺表淋巴結；浮腫及心衰）影像學檢查（胸片；CT；B超；ECT）實驗室檢查（腫
3、瘤標記物；TB抗體）特殊檢查（支纖鏡；淋巴結活檢；痰檢）7胸液特征血性——82.8%為惡性增長迅速，抽而復生——惡性可能大胸液細胞學檢查——陽性率40～90％（65％）特異性>97%影響因素：送檢液量多次送檢腫瘤類型與胸水類型(肺鱗癌、淋巴瘤－中央型胸水多肺腺癌－外周型胸水多)8惡性胸腔積液的預后與病理類型密切相關乳癌MST1年或1年以上卵巢癌MST9個月肺癌、胃腸道癌MST<3個月9惡性胸腔積液的治療局部治療——大部分實體瘤胸水需要局部治療才能改善癥狀，控制胸水以達到緩解病情，提高生活質量的目的全身化療——化療敏感的腫瘤包括乳癌、
4、SCLC、精原細胞瘤及淋巴瘤的胸腔積液全身化療有效，大量胸水患者可單純抽液后行全身化療10惡性胸水的局部治療排液＋胸腔內藥物治療：最常用及首選方法胸腔穿刺抽液胸腔置管引流胸膜放療胸膜剝離術姑息引流胸腹腔分流術內置胸腔引流管11胸腔細管引流位置：側胸壁第6～7肋間置管深度：胸腔內10～15cm引流不暢常見原因：引流管胸腔內彎折血性胸水阻塞引流管胸腔內管口高于液面處理：調整引流管長度、體位NS通管胸透了解引流管位置及積液拔管指征：引流量<150ml/天，胸片顯示肺復張12胸腔內藥物治療硬化劑化療藥生物反應調節(jié)劑13硬化劑作用原理:主要為
5、刺激胸膜引起炎癥粘連（硬化作用），此外BLM兼有抗腫瘤作用14常用的硬化劑（一）四環(huán)素-強力霉素RR70％(Gravelvn/Cancer1987)用量500～1000mg＋NS100ml價格便宜、高效為優(yōu)點主要副作用：胸痛20～70％，一般于注藥后立即發(fā)生；低熱33%胸痛預防措施：先于胸腔內注入1～2％Lidocaine20ml；四環(huán)素濃度不宜過高四環(huán)素15強力霉素Ⅱ期臨床試驗報道其RR67～88％（Kitamura/1981Chest;Mansson1988;Heffner1994)副作用類似四環(huán)素臨床報道15％患者一次注藥有效
6、，9％患者注藥>4次，大部分患者需兩次注藥16美滿霉素Hatta1990報道7例惡性胸水使用美滿霉素300mg胸腔注入，RR86％17（二）BLM使用較廣泛，尤其歐美國家推薦胸腔劑量為1.25mg/kg(60～120mg)，老年人≤40mg，Ⅱ期臨床報道RR62～81％（Ostrowski/1986Cancer）50～80％（Miles1993）耐受性好，副作用少為優(yōu)勢但價格較貴主要副作用為胸痛、發(fā)熱，一般可耐受18Ruckdeschel報道85例惡性胸水BLM四環(huán)素例數4441有效率64％33％復發(fā)平均時間46天32天毒副作用胸痛
7、、發(fā)熱等，兩組無差異Chest1991,100(6):1528-153519(三)滑石粉目前國外認為最理想的硬化劑推薦用法：去石棉無水消毒滑石粉5g＋NS100ml混懸液管注或粉狀胸腔鏡噴灑臨床報道眾多，總的RR80～100％主要副作用：發(fā)熱16％、疼痛7％，其余較少見的副作用包括膿胸、肺炎、呼衰20化療藥化療藥治療惡性胸水的機制為抗腫瘤作用及胸膜粘連作用治療惡性胸水較多用的有效化療藥為DDP、BLM、ADM、VP-16、MMC等胸腔使用化療藥的選擇可參考腫瘤類型對全身化療的反應21（一）DDP主要作用機制為抗腫瘤作用，引起胸膜增厚
8、粘連相對較少國外使用不多，國內報道使用劑量40～180mg，RR50～90％主要治療副作用為胃腸道反應，其他副反應較輕22作者例數劑量RR副作用劉昌俊21－85.7%－李麗云2540～60mg每月2次，2個月復查療效92％CR28％P
