典型案例分析

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課程電信生產(chǎn)安全事故案例分析第一章安全生產(chǎn)事故調(diào)查原則、程序與組織第二章安全生產(chǎn)事故調(diào)查取證及原因分析第三章安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施第四章典型案例分析 第一章安全生產(chǎn)事故調(diào)查原則、程序與組織第一節(jié)事故調(diào)查的原則及程序第二節(jié)事故調(diào)查的組織 第一節(jié)?事故調(diào)查的原則及程序一、傷亡事故的分類對事故產(chǎn)生后果的嚴(yán)重程度，一般用傷亡人數(shù)和經(jīng)濟(jì)損失兩項(xiàng)指標(biāo)來進(jìn)行衡量。分為：（一）特別重大事故（二）重大事故（三）較大事故（四）一般事故二、調(diào)查原則目前我國傷亡事故調(diào)查基本是按照逐級上報(bào),分級調(diào)查處理的原則。3 三、調(diào)查程序(一)事故通報(bào)；（二）事故調(diào)查小組成立；（三）事故現(xiàn)場處理；（四）事故有關(guān)證物的收集；（五）事故事實(shí)材料收集記錄；（六）事故人證材料收集記錄；（七）事故現(xiàn)場攝影及拍照；（八）事故圖（表）的繪制；（九）事故原因分析；（十）事故調(diào)查報(bào)告編寫；（十一）事故調(diào)查結(jié)案歸檔。3 第二節(jié)事故調(diào)查的組織一、事故調(diào)查小組的組成和任務(wù)（一）事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)符合下列條件：1.有事故調(diào)查所需要的某一方面的專長；2.與所發(fā)生事故沒有直接利害關(guān)系。（二）事故調(diào)查組的職責(zé)1.查明事故發(fā)生的原因、過程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況；2.確定事故責(zé)任者；3.提出事故處理意見和防范措施的建議；4.寫出事故調(diào)查報(bào)告。 第二節(jié)事故調(diào)查的組織事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)在完成事故全部調(diào)查取證后由事故調(diào)查組完成二、事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容1.事故發(fā)生的經(jīng)過——要充分體現(xiàn)客觀性；2.事故的原因分析——體現(xiàn)科學(xué)性；3.事故責(zé)任人的劃分和處理意見——體現(xiàn)法規(guī)性；4.整改措施——體現(xiàn)有效性、實(shí)用性。 第二章安全生產(chǎn)事故調(diào)查取證及原因分析第一節(jié)事故的調(diào)查取證第二節(jié)事故的原因分析 第一節(jié)事故的調(diào)查取證事故調(diào)查的取證可以從以下五個(gè)方面入手：一、事故現(xiàn)場處理二、事故有關(guān)物證的收集三、事故事實(shí)材料的收集四、事故人證材料收集記錄五、事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制 一、事故現(xiàn)場處理搶救傷者、控制事故蔓延保護(hù)現(xiàn)場，不破壞任何痕跡需要移動(dòng)現(xiàn)場某些物體時(shí)，應(yīng)作好現(xiàn)場標(biāo)志如需破壞現(xiàn)場要繪制草圖，記錄拍照 二、事故有關(guān)物證的收集物證包括損壞的部件、碎片、殘留物等物件應(yīng)貼標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、保管人物件應(yīng)保持原樣，要有安全保護(hù)措施繪制事故現(xiàn)場草圖對事故破壞程度予以說明 三、事故事實(shí)材料的收集與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料1.發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間。2.受害人和肇事者的姓名、性別、職業(yè)等。3.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況。4.出事當(dāng)天，受害人和肇事者開始工作的時(shí)間、工作內(nèi)容等。5.受害人和肇事者過去的事故記錄。與事故發(fā)生有關(guān)的事實(shí)1.事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況。2.有關(guān)工作環(huán)境方面的狀況。3.出事前受害人和肇事者的健康狀況等 四、事故人證材料收集記錄尋找證人、收集證據(jù)向目擊者及現(xiàn)場人員了解情況保證交談?dòng)涗浀臏?zhǔn)確性、真實(shí)性 五、事故現(xiàn)場攝影及事故現(xiàn)場圖繪制有條件時(shí)可照相、攝影繪制現(xiàn)場圖，可以是示意圖、作業(yè)流程圖、傷者位置圖等 第二節(jié)事故的原因分析一、事故的直接原因和間接原因?qū)σ黄鹗鹿实脑蛟敿?xì)分析，通常有兩個(gè)層次，即直接原因和間接原因。直接原因——一起事故通常是有一種或多種人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)共同作用的結(jié)果。人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)就是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。間接原因---可追蹤于管理措施及決策的缺陷，或者是人的或環(huán)境的因素。 第二節(jié)事故的原因分析二、事故原因分析的主要內(nèi)容及基本步驟（一）在事故原因分析時(shí)通常要明確以下內(nèi)容：事故發(fā)生前存在的不正常現(xiàn)象不正?，F(xiàn)象發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、部位事故發(fā)生的順序及可能的原因 第二節(jié)事故的原因分析（二）事故原因分析的基本步驟（1）整理和閱讀調(diào)查材料。（2）分析傷害方式。包括：受傷部位、受傷性質(zhì)、起因物、致害物、不安全狀態(tài)、不安全行為。（3）確定事故的直接原因。（4）確定事故的間接原因。 第二節(jié)事故的原因分析（三）事故直接原因的分析1．機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)（1）防護(hù)、保險(xiǎn)、信號等裝置缺乏或有缺陷。（2）設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷。（3）個(gè)人防護(hù)用品用具缺少或有缺陷。 第二節(jié)事故的原因分析2．人的不安全行為（1）操作錯(cuò)誤，忽視安全，忽視警告。（2）造成安全裝置失效。（3）使用不安全設(shè)備。（4）手工代替工具操作。（5）物體存放不當(dāng)。（6）冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場所。（7）攀、坐不安全位置。（8）在起吊物下作業(yè)。（9）機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作。（10）有分散注意力行為。（11）在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場合中，忽視其使用。（12）不安全著裝。（13）對易燃易爆等危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤。 第二節(jié)事故的原因分析（四）事故間接原因的分析1.技術(shù)和設(shè)計(jì)上有缺陷2.培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。3.勞動(dòng)組織不合理。4.對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯(cuò)誤。5.沒有安全操作規(guī)程或不健全。6.沒有或不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力。7.其他 第三章安全生產(chǎn)事故的處理與整改措施第一節(jié)事故性質(zhì)的認(rèn)定第二節(jié)事故責(zé)任的劃分第三節(jié)事故教訓(xùn)及整改措施第四節(jié)安全教育和培訓(xùn) 第一節(jié)事故性質(zhì)的認(rèn)定事故性質(zhì)認(rèn)定應(yīng)在事故分析的基礎(chǔ)上作出事故分析包括：事故類型、事故原因、事故責(zé)任、事故性質(zhì)、經(jīng)濟(jì)損失的分析責(zé)任分析的目的：吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作 第二節(jié)事故責(zé)任的劃分2.1責(zé)任的分類——可分為：直接責(zé)任：指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員。主要責(zé)任：指對事故的發(fā)生起主要作用的人員。下列情況之一時(shí)，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任：（1）違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的。（2）違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的。（3）違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備，造成事故的。領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任：指對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。 第二節(jié)事故責(zé)任的劃分2.2事故處理依據(jù)事故處理是事故調(diào)查目的的實(shí)現(xiàn)和落實(shí)事故調(diào)查處理是事故預(yù)防工作的延伸事故處理應(yīng)客觀公正、以事實(shí)為依據(jù) 第二節(jié)事故責(zé)任的劃分2.2.1事故調(diào)查處理的原則實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則堅(jiān)持四不放過的原則公開公正的原則分級管理的原則 第二節(jié)事故責(zé)任的劃分2.2.2事故調(diào)查處理的分工規(guī)定根據(jù)事故的類型、嚴(yán)重程度、按隸屬關(guān)系及相應(yīng)級別的安全監(jiān)督管理部門會同相關(guān)部門調(diào)查處理 第三節(jié)事故教訓(xùn)及整改措施有事故發(fā)生的原因才可能有事故發(fā)生，總結(jié)教訓(xùn)就是要消除發(fā)生事故的原因，防止類似事故再次發(fā)生。分析總結(jié)事故教訓(xùn)要從多方面去考慮，如安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是否落實(shí)、培訓(xùn)教育是否到位、企業(yè)負(fù)責(zé)人是否重視安全生產(chǎn)工作等。 第三節(jié)事故教訓(xùn)及整改措施整改措施：要從安全技術(shù)、安全管理、安全培訓(xùn)三方面做起管理措施要形成保障機(jī)制，安全培訓(xùn)要有效果 第四節(jié)安全教育和培訓(xùn)安全培訓(xùn)和安全教育應(yīng)從四個(gè)層面分別進(jìn)行四個(gè)層面包括：一、單位負(fù)責(zé)人和安全管理人員；二、從業(yè)人員；三、特種作業(yè)人員；四、新員工安全培訓(xùn)要有側(cè)重點(diǎn)、有針對性、有效果 案例一：管道人孔內(nèi)的毒氣毒死人事故一．事故經(jīng)過1991年3月份某省郵電工程公司第五線路施工隊(duì)在某市進(jìn)行管道電纜施工。工程進(jìn)入后期階段，7月29日上午8點(diǎn)30分施工人員張某、謝某兩人到長途汽車站第8號巷道人孔測量氣壓，到達(dá)施工現(xiàn)場后張某打開井蓋隨即跳進(jìn)人孔，十分鐘后謝某見張某還沒上來也跳進(jìn)人孔……。一直等到10點(diǎn)10分施工人員趙某和劉某經(jīng)過此處發(fā)現(xiàn)井蓋開著，并看到兩輛自行車檔在井口附近，再仔細(xì)觀察才發(fā)現(xiàn)兩人已經(jīng)躺在人孔中,面部呈紫黑色，已中毒死亡。事故發(fā)生后，施工單位立即通過當(dāng)?shù)剜]電局報(bào)告當(dāng)?shù)毓簿帧⒉?bào)告給上級主管部門省郵電管理局。 案例一：管道人孔內(nèi)的毒氣毒死人事故二．事故原因分析各相關(guān)部門立即趕赴事故現(xiàn)場，會同當(dāng)?shù)毓?、醫(yī)院、防疫、城建等部門成立事故調(diào)查組。對事故發(fā)生的經(jīng)過、原因進(jìn)行了調(diào)查、分析、取證。并做出結(jié)論：1、井內(nèi)有毒氣體主要成分硫化氫致人中毒而死。2、施工人員違反操作規(guī)程，安全意識淡薄 案例一：管道人孔內(nèi)的毒氣毒死人事故三、事故教訓(xùn)1．施工人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程。操作規(guī)程規(guī)定：井蓋打開后要通風(fēng)換氣，確認(rèn)安全后才能下去，并且上下人井時(shí)要使用梯子。施工人員沒有按操作規(guī)程去做，打開井蓋后馬上下去,并且是跳下去的。2．施工人員安全意識淡薄，麻痹大意。第五線路施工隊(duì)已于3月15日就進(jìn)駐該市進(jìn)行管道電纜施工，并沒發(fā)生過任何事故，工程接近尾聲思想麻痹大意。3．施工人員缺乏安全知識。施工人員不清楚井下有毒氣體在不同的季節(jié)、不同的施工階段濃度不一樣，僥幸誤認(rèn)為前期一直在井下干活挺安全的?，F(xiàn)在也不會有事。 案例一：管道人孔內(nèi)的毒氣毒死人事故四、整改措施1．施工管理人員和一線施工人員必須牢固樹立“安全第一”的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，確保必要的安全投入，保證人孔井下的施工安全。2．各級管理人員立即檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程的落實(shí)情況，糾正施工人員安全意識淡薄、麻痹大意、心存僥幸的錯(cuò)誤思想。3．立即配備《有毒氣體監(jiān)測儀》，根據(jù)施工進(jìn)度經(jīng)常測量人孔內(nèi)有毒氣體的含量，在確保安全的前提下才能進(jìn)入人孔內(nèi)工作。同時(shí)以科學(xué)態(tài)度教育施工人員克服恐慌心理，保證安全生產(chǎn)順利進(jìn)行。 案例二：架設(shè)鋼絞線觸及電力高壓線事故一、事故經(jīng)過2001年7月下旬某地通信工程公司第二施工隊(duì)在某縣的一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行架空光纜工程施工。24日下午雷陣雨剛停，天氣非常炎熱，線務(wù)員王某帶領(lǐng)六名民工去架設(shè)鋼絞線。這段桿路經(jīng)過一片果園和玉米地，16點(diǎn)50分準(zhǔn)備收緊已布放過的鋼絞線，王某指揮、另有四人負(fù)責(zé)拉緊，此時(shí)鋼絞線被一樹枝掛住，王某又調(diào)來另外兩人，六人同心協(xié)力奮力一拉，致使鋼絞線刮斷樹枝高高彈起，觸及其上方電力高壓線。六名民工當(dāng)場全部被擊倒，造成五人死亡一人重傷的特大傷亡事故。 案例二：架設(shè)鋼絞線觸及電力高壓線事故二、事故原因分析1．工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人無視安全管理，沒有了解施工現(xiàn)場周圍的環(huán)境，在工程安全管理方面嚴(yán)重失職。誤認(rèn)為工程的規(guī)模很小，技術(shù)上很簡單，而對工程的風(fēng)險(xiǎn)性估計(jì)不足，是造成事故的主要原因。應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。2．線務(wù)員王某到達(dá)施工現(xiàn)場后沒有實(shí)地勘察，沒有調(diào)查了解施工現(xiàn)場周圍的危險(xiǎn)源，一味盲目蠻干、錯(cuò)誤指揮，是造成事故的直接原因。3．沒有安全勞動(dòng)保護(hù)措施。施工人員在炎熱的夏天施工，又是剛剛下過雨的潮濕的玉米地，赤臂赤腳沒有任何絕緣保護(hù)措施，這是造成事故進(jìn)一步嚴(yán)重的次要原因。 案例二：架設(shè)鋼絞線觸及電力高壓線事故三、事故教訓(xùn)及整改措施1．選派重視安全、懂得技術(shù)、責(zé)任心強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的人擔(dān)任工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。針對工程的特點(diǎn)既要注重技術(shù)又要注重安全，加強(qiáng)對全體員工的安全意識、安全技術(shù)教育。2．加強(qiáng)對工程中的關(guān)鍵工序負(fù)責(zé)人的培訓(xùn)。提高安全管理水平，增強(qiáng)安全防護(hù)意識。根據(jù)不同的季節(jié)，不同環(huán)境中的施工特點(diǎn)，制定出相應(yīng)的安全保護(hù)措施，始終把安全生產(chǎn)放在第一位。3．進(jìn)一步加強(qiáng)勞動(dòng)防護(hù)用品的管理。檢查落實(shí)勞動(dòng)防護(hù)用品的發(fā)放和使用，特別注重對在惡劣的天氣、特殊的工作崗位上施工人員的勞動(dòng)保護(hù)，加大投入落到實(shí)處。 謝謝大家祝各位成功！