剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血2例分析

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血2例分析馬紀紅(丙華縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科466600)【中圖分類號】R714.46+1【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085(2014)18-0125-021病例摘要例1，患者25歲，女，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后30余天，陰道出血1天”于2012.07.24.03：57入院。30余天前因“試產(chǎn)失敗”在外院剖宮產(chǎn)，術(shù)后惡露漸少，色漸淡。1天前無誘因出現(xiàn)陰道出血多，鮮紅色。1小時前陰道出血似流水入院。查下腹有一橫切U，宮底臍下二指，具體，輕壓痛。彩超檢查子宮大小約72mm×58mm×

2、43mm,宮頸長約32mm,子宮被膜光滑，肌壁回聲欠均，宮腔線分離5mm,宮頸部回聲不均，宮頸外口及陰道內(nèi)還可見范圍約48mm×35mm的較強回聲團，子宮壁間血流信號豐富，盆腔內(nèi)可見深約11mm的不規(guī)則無回聲。提示：1、宮腔積液2、子宮體積大，宮頸部回聲不均，陰道內(nèi)較強回聲3、盆腔少量積液。按“晚期產(chǎn)后出血”給予催產(chǎn)素針及垂體后葉素針、止血藥物應(yīng)用，后宮底下降，但陰道出血量無明顯減少，貧血加重，輸血后剖腹探查，見子宮增大如孕2個月大小，子宮下段切口處有陳舊性小血塊及壞死樣組織脫落，如小拇指肚大，組織較脆，切

3、口邊緣組織不新鮮，子宮切口兩側(cè)角處可見有滲血，較急，右側(cè)為重，探查宮腔，宮腔內(nèi)未觸及異常。切除壞死組織后縫合，術(shù)后陰道出血不多，5天出血停止，術(shù)后11天拆線出院。例2,患者26歲，女，孕2產(chǎn)1，否認產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染史。因“剖宮產(chǎn)術(shù)后9天，陰道大量出血1小時”入院。9天前孕41+4周因?qū)m口開全1小時胎頭不下降行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)后子宮收縮具體，陰道出血不多。7天拆線出院。1小時前無明顯誘因出現(xiàn)陰道大量出血，鮮紅色，伴頭暈，急診入院。入院查體：宮底臍恥之間，軟，婦科檢查陰道內(nèi)大量積血塊。彩超示：子宮大小（135+3

4、1）mm×106mm×87mm，子宮體積大，被膜欠光滑，肌層冋聲欠均勻，宮腔內(nèi)可見范圍78mm×76mm的不均質(zhì)冋聲，邊界尚清，內(nèi)未見明顯血流信號，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯包塊冋聲。提示：子宮大、宮腔內(nèi)不均質(zhì)冋聲?？紤]“晚期產(chǎn)后出血：子宮復(fù)舊不全”給予清宮術(shù)，術(shù)中探查宮口擴張約7cm，宮腔內(nèi)大量積血塊。清除物內(nèi)無胎盤、胎膜樣組織，清除積血后子宮收縮具體，給予催產(chǎn)素針及抗生素治療后患者陰道出血明顯減少，痊愈出院。出院后1月電話隨訪患者陰道無出血。2討論2.1剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血多發(fā)生于術(shù)后2-

5、6周，常見原因為切口愈合不良。多見于子宮橫切U兩端，因切口兩端為子宮動脈向下斜行分支，如術(shù)中切斷兩側(cè)血管后縫合過多造成血運不良或止血不當(dāng)形成局部血腫，造成缺血或（和）感染造成組織壞死，導(dǎo)致血管開放，術(shù)后出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血。同樣切口選擇不當(dāng)也可能造成晚期產(chǎn)后出血，橫切U選擇于子宮下段肌層與宮頸結(jié)締組織交界處或?qū)m頸結(jié)締組織上，術(shù)后因組織對合不良及宮頸組織血供差，再合并感染等因素，可導(dǎo)致切口愈合不良造成出血。其次患者手術(shù)吋情況與術(shù)后切口愈合不良也冇很人關(guān)系，如產(chǎn)程延長、胎膜早破、貧血及出血。有的患者堅持陰道分娩、胎頭完全位于陰

6、道內(nèi)再手術(shù)，術(shù)中易出血，而且增加切口延裂、損傷子宮動靜脈及蘇分支機會及感染機會，加上貧血或術(shù)中術(shù)后出血多，均可造成切口愈合不良導(dǎo)致晚期出血。例1患者晚期產(chǎn)后出血原因就是切口愈合不良，切口兩端因縫合不當(dāng)導(dǎo)致組織壞死、出血。故手術(shù)過程中切口兩端盡量避開子宮兩側(cè)血管區(qū)，如切U兩端血管出血，盡量分清層次、找到出血的血管、結(jié)扎后縫合切口，不要盲0鉗夾縫合，止血不成功后反復(fù)的縫合易造成血管損傷導(dǎo)致大量的出血及血腫形成，增加了術(shù)后切U愈合不良的風(fēng)險。2.2胎盤附著面的感染、復(fù)舊不全也是剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的另一常見原因。胎盤娩出后

7、蘇附著面血管內(nèi)血栓形成，官腔變窄、堵塞。胎盤附著部邊緣有內(nèi)膜向內(nèi)生長，子宮內(nèi)膜修復(fù)。如胎盤附著面的感染、復(fù)舊不全造成胎盤附著面的血栓脫落，血竇重新開放，導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血。例2患者第二產(chǎn)程延長，術(shù)后子宮收縮乏力，子宮復(fù)舊不全導(dǎo)致胎盤附著面血栓脫落，血竇重新開放，陰道大量出血。2.3蛻膜殘留也可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血。蛻膜多在產(chǎn)后一周內(nèi)脫落,并隨惡露排出。若蛻膜剝離不全而長時間殘留，影響子宮復(fù)舊，繼發(fā)子宮內(nèi)膜炎癥，也可引起晚期產(chǎn)后出血。但剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮已打開，直視下清除子宮蛻膜，相對清除比較完整，很少由此導(dǎo)致術(shù)后晚期產(chǎn)

8、后出血。2.4其他因素如產(chǎn)后滋養(yǎng)細胞腫瘤、子宮粘膜下肌瘤等均可引起晚期產(chǎn)后出血，但子宮粘膜下肌瘤剖宮產(chǎn)手術(shù)吋比較容易發(fā)現(xiàn)，術(shù)中可一并切除避免術(shù)后引起出血。參考文獻[1】樂杰，謝幸，林仲秋等婦產(chǎn)科學(xué)第7版人民衛(wèi)生出版社.[2】劉新民，婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)第3版人民衛(wèi)生出版社.