腸外腸內(nèi)護(hù)理061012

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1、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)科王秀榮腸外/腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的概況及進(jìn)展經(jīng)靜脈補(bǔ)充的薇小分子物質(zhì)，稱之為：腸外營(yíng)養(yǎng)或人工胃腸。ParenteralNutrition(PN)什么叫腸外營(yíng)養(yǎng)？腸外營(yíng)養(yǎng)的基本原理腸外營(yíng)養(yǎng)成分：無(wú)菌無(wú)熱原氮源的氨基酸、脂肪、糖類、微量元素、維生素和電解質(zhì)等組成，由中心或周圍靜脈滴入或泵入。腸外營(yíng)養(yǎng)是高水平藥物和器材相結(jié)合的有效臨床治療方法。臨床營(yíng)養(yǎng)是現(xiàn)代治療學(xué)與多學(xué)科發(fā)展有關(guān)的領(lǐng)域臨床營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)中心靜脈周圍靜脈腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作用治療痊愈支持擇期手術(shù)要素非要素特殊膳食組件膳天然飲食制定配方知識(shí)要為人服務(wù)，

2、實(shí)踐才有說(shuō)服力有了臨床營(yíng)養(yǎng)的知識(shí)，不等于就有了很強(qiáng)的應(yīng)用觀念營(yíng)養(yǎng)不良病人的病因臨床表現(xiàn)多樣化：生理因素、心理因素、疾病因素了解病因，對(duì)癥下藥。建立營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST）減少誤區(qū)（90年代前）美國(guó)70~80年代NST迅速增長(zhǎng)，83年已有521家醫(yī)院。500張床以上的醫(yī)院均有NST。NST人員：外科醫(yī)生占62%內(nèi)科醫(yī)生占31%營(yíng)養(yǎng)師護(hù)士和藥劑師。（各有工作職責(zé)）建立營(yíng)養(yǎng)支持組(NutritionSupportService,NSS)(NutritionSupportTeam,NST)的重要意義美國(guó)70~80年代NSS(NST)迅

3、速增長(zhǎng)，1976年有跨學(xué)科學(xué)會(huì)83年已有521家醫(yī)院有NSS(NST)蔣朱明老師1982年在哈佛進(jìn)修主要在NSS的營(yíng)養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室90年后美國(guó)500張床以上的醫(yī)院均有NSS(NST)。NSS(NST)人員組成：營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士和藥劑師60%外科醫(yī)生占20%，內(nèi)科醫(yī)生占20%1998年成立中心2006年成立科護(hù)士在本領(lǐng)域起著重要的作用建立營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST）目的1.完善PN/EN研究方法、有關(guān)技術(shù)理論發(fā)展。2.降低治療中的并發(fā)癥，如：輸液、導(dǎo)管方面*。3.降低并發(fā)癥，縮短住院日。4.避免不合理的應(yīng)用PN支持造成的費(fèi)用增高。5.HNS可

4、降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。6.如沒(méi)有NST易走向誤區(qū)，國(guó)外已形成專業(yè)化學(xué)科。*IsabelCorreia,MD,PhD中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志2004，12（增刊）21合理應(yīng)用臨床營(yíng)養(yǎng)支持的益處毒素、細(xì)菌移位強(qiáng)抗生素（雙刃劍）多器官衰竭等正常絨毛受損絨毛感染↑死亡率↑費(fèi)用↑經(jīng)胸導(dǎo)管經(jīng)門靜脈腸相關(guān)淋巴組織(GALT免疫屏障)谷氨酰胺生長(zhǎng)激素益生菌(probiotics)益生元(prebiotics)合理應(yīng)用抗生素20m2感染↓死亡率↓預(yù)期費(fèi)用↓400多種細(xì)菌1.5kg機(jī)械屏障↑免疫屏障↑微生態(tài)屏障↑血內(nèi)毒素↓血腸道菌DNA(+)↓（微生態(tài)屏障

5、）PN國(guó)外的發(fā)展史1952年法國(guó)的外科醫(yī)生首先采用鎖骨下V穿刺術(shù)；59年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院外科提出氮：熱量（1：150kcal）；1961年瑞典首先制造Fat并安全的應(yīng)用于臨床;1967~68年美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院外科動(dòng)物研究證明PN支持有效;1972年瑞典內(nèi)科醫(yī)師報(bào)告應(yīng)用Fat的PN;1970~1974年美國(guó)提出:“人工胃腸(Artificialgut)”的概念;1970年由美國(guó)向歐洲,日本,大洋洲和中國(guó)等地區(qū)發(fā)展;1975年從所謂“靜脈高營(yíng)養(yǎng)”概念轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔改c外營(yíng)養(yǎng)”1990年由美國(guó)發(fā)展PICC輸液途徑。腸外營(yíng)養(yǎng)在中國(guó)的進(jìn)展60年

6、代末開(kāi)始應(yīng)用水解蛋白，使用中心靜脈輸入高糖；70年代中,使用葡萄糖瓶均勻配置的方法輸液；71年正規(guī)使用單能源PN技術(shù)治療腸瘺病人；80年代初臨床應(yīng)用Fat，應(yīng)用雙能源進(jìn)行PN支持；85年研究EVA材料的三升袋混合配置技術(shù)(All-in-One);86年研究谷氨酰胺和重組生長(zhǎng)激素在人體內(nèi)的作用；90年代末研究膳食纖維對(duì)腸道粘膜的影響；97年引進(jìn)PICC置管技術(shù)到2004年8月臨床應(yīng)用3000例左右。營(yíng)養(yǎng)支持的主要優(yōu)點(diǎn)74年國(guó)外有研究報(bào)道，增加總的營(yíng)養(yǎng)攝入量有意義；82年有報(bào)道，營(yíng)養(yǎng)改善對(duì)味覺(jué)有明顯幫助；98年有報(bào)道，增加的營(yíng)養(yǎng)

7、攝入量不取代天然食物；增加體重、提高免疫機(jī)能、促進(jìn)康復(fù)。個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持是必需的..........完整的臨床營(yíng)養(yǎng)治療工作包括：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，預(yù)期支持或治療達(dá)到的目的制定合理配方，給患者選擇最佳輸液途徑維護(hù)各種導(dǎo)管監(jiān)測(cè)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的指標(biāo)宣教，與患者及家屬互動(dòng)規(guī)范管理有助于臨床經(jīng)驗(yàn)、理論及研究工作的發(fā)展。營(yíng)養(yǎng)不良病人的診斷基本標(biāo)準(zhǔn)血清白蛋白<3.5g/dl血清前白蛋白<180mg/dl淋巴細(xì)胞總數(shù)<1500/mm3身高/體重<80%（半年內(nèi)近期）營(yíng)養(yǎng)支持的作用營(yíng)養(yǎng)支持體現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高，降低死亡率......早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)減少

8、醫(yī)療費(fèi)用有幫助；營(yíng)養(yǎng)支持可降低院內(nèi)感染的危險(xiǎn)；提高生存質(zhì)量。住院病人的營(yíng)養(yǎng)不良分布情況（英國(guó)）普通內(nèi)科46%；呼吸科45%；外科27%；老年人43%。有50%的住院病人為營(yíng)養(yǎng)不良，醫(yī)生僅診斷出12.5%;營(yíng)養(yǎng)不良多為繼發(fā)；重視原發(fā)病，不重視繼發(fā)?。慌嘤?xùn)4小時(shí)后，診出率100%。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良狀