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1、晚期心衰病人的自我護(hù)理滕彥娟高美芳（上海第六人民醫(yī)院心內(nèi)科200233）【關(guān)鍵詞】心衰；護(hù)理；姑息治療；自我護(hù)理中國是心袞發(fā)病率較高的國家之一，值得注意的是，我國心袞的“后備軍”陣容巨大，括200萬的心?；颊?，6000萬的糖尿病的患者及1.2億的高血壓患者，另外還有6000萬的肥胖兒童，這將是我國未來心衰暴發(fā)流行的潛在危險(xiǎn)。應(yīng)對(duì)心袞已經(jīng)刻不容緩。促進(jìn)心衰病人堅(jiān)持執(zhí)行疾病管理中自我護(hù)理（self-careillnessmanagement）策略常與積極的健康結(jié)果相聯(lián)系。然而，我們幾乎不知道任何關(guān)于“病入膏肓”人群，即那些即將邁向死亡的晚期心袞病人中的自我護(hù)理和健康結(jié)果的關(guān)系。臨床醫(yī)師和研宄者們必
2、須明確晚期心衰病人對(duì)自我護(hù)理措施的定義，例如，疾病管理中自我護(hù)理的意義對(duì)勞力時(shí)產(chǎn)生癥狀的病人和休息時(shí)便有癥狀的病人來說會(huì)有一定區(qū)別。我們的挑戰(zhàn)便是為病人、病人家庭及保健系統(tǒng)開發(fā)出最簡單、最便捷的，針對(duì)最有意義的治療護(hù)理成果的疾病管理中自我護(hù)理措施。改善心衰病人的自我護(hù)理是一項(xiàng)國家優(yōu)先項(xiàng)目。許多文獻(xiàn)說明都有例證表明，晚期心袞病人在臨終時(shí)常會(huì)有一系列因不恰當(dāng)管理而產(chǎn)生的心理、生理癥狀，甚至在病人休息時(shí)也會(huì)出現(xiàn)這些癥狀，它們包括機(jī)體功能狀態(tài)的下降、頻繁發(fā)作的惡化癥狀而使病人不得不住院及最終生活質(zhì)量的下降。促進(jìn)心袞病人堅(jiān)持執(zhí)行疾病管理中自我護(hù)理的策略與一系列積極的健康結(jié)果相聯(lián)系，這些健康結(jié)果氈括住院與
3、死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低、會(huì)產(chǎn)生負(fù)擔(dān)的癥狀的減少以及生活質(zhì)量的提高。然而，我們幾乎不知道任何關(guān)于“病入膏肓”人群，即那些即將邁向死亡的晚期心袞病人中的自我護(hù)理和健康結(jié)果的關(guān)系。在木文中，疾病管理中自我護(hù)理被定義為一種自然產(chǎn)生的決策過程，涵蓋維持生理穩(wěn)定狀態(tài)的行為選擇（自我護(hù)理維持self-caremaintenance）以及對(duì)癥狀出現(xiàn)時(shí)的反成（自我護(hù)理管理self-caremanagement）。晚期心袞被定義為一種嚴(yán)重心功能不全的狀態(tài)，患者在休總或輕微用力吋即出現(xiàn)明顯的呼吸閑難、疲乏或者其他與終末器官灌注不足相聯(lián)系的癥狀，即使采取一切治療手段也難以糾正。本文假設(shè)病人們己經(jīng)從他們的醫(yī)療服務(wù)提供者處得到了
4、最佳的心衰藥物治療。不良的藥物管理將對(duì)晚期心衰病人及其家庭帶來難以承受的負(fù)擔(dān)，無論怎樣的姑息治療措施都無法完全克服。1晚期心衰病人的自我護(hù)理與姑息治療姑息治療使用整體的、多學(xué)科的方法來治療患有威脅生命的疾病的病人。姑息治療的本質(zhì)超越了癥狀治療，它包含提高病人及其家庭的生活質(zhì)量和決策質(zhì)量、功能最優(yōu)化、提供自我成長的機(jī)會(huì)。姑息治療是綜合性的，本質(zhì)上以病人為中心，同時(shí)也將病人家庭置于治療過程中的重要位置。在病人走向死亡的過程中，它通過給予病人延長生命的希望，或給予病人保持尊嚴(yán)和安寧的希望，來支持病人及其家庭對(duì)未來的希冀，從而確保生命延續(xù)。真正的姑息治療需要多個(gè)專業(yè)醫(yī)療人員的投入來滿足重癥病人及其家庭
5、的復(fù)雜需要。因此在《高質(zhì)量姑息治療表》中表示：在晚期心衰的姑息和支持治療中，改善疾病管理中自我護(hù)理并不特別涵蓋于瀕臨死亡患者的優(yōu)先考慮中。姑息表現(xiàn)量表(thePalliativePerformanceScale)常被臨終關(guān)懷醫(yī)院用來評(píng)估病人的機(jī)體功能狀態(tài)，其中也包括自我護(hù)理，但此處的自我護(hù)理被定義為參加日常生活活動(dòng)的能力，如洗澡、移動(dòng)、如廁、進(jìn)食等。再者，對(duì)一些指導(dǎo)臨終和姑息治療的關(guān)鍵概念模型的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，這些模型中并不包括將疾病管理中自我護(hù)理作為臨終和姑總治療的核心。在其中一個(gè)包含自我護(hù)理的模型中，自我護(hù)理被認(rèn)為屬于臨終生活質(zhì)量的生理層面，但是在這個(gè)模型中，自我護(hù)理首先與個(gè)人生活自理聯(lián)系在
6、一起，而不是與疾病管理聯(lián)系在一起。雖然這些概念模型本質(zhì)上并不包括疾病管理中自我護(hù)理，但每個(gè)模型都確實(shí)考慮到臨終吋明確的決策制定的重要性，而這也是疾病管理中自我護(hù)理的核心內(nèi)容。連續(xù)貫穿于疾病中，從預(yù)防疾病起直至臨終。因此，自我管理必須被包含于所冇冇關(guān)醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變方式的討論中。與此類似，Pantilat和Steimle敦促自我護(hù)理教育應(yīng)該被包括于心衰的所有階段，從而改善臨終吋的總體健康狀態(tài)和功能。2疾病管理中自我護(hù)理與心衰治療的分期充血性心力衰竭和如何有清醒的認(rèn)識(shí)到管理的癥狀會(huì)導(dǎo)致更好的生活質(zhì)量，將減少住院的需要。充血性心力衰竭的要求正在進(jìn)行的醫(yī)療管理和tl常預(yù)定的訪問。知道什么時(shí)候改變或癥狀惡化
7、的醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)系，是管理成功的關(guān)鍵。然而，管理的充血性心力衰竭是做得再好，始終是心臟代償，或另一種疾病的過程中發(fā)生，并導(dǎo)致惡化,充血性心力衰竭的癥狀，導(dǎo)致心肺功能衰竭，逮捕和死亡的可能性。規(guī)劃和知道何時(shí)尋求緊急關(guān)注，臨床上將心衰綜合征發(fā)展過程中的四個(gè)階段（4期）。前2期（A期和B期）顯然尚未發(fā)生心衰，但這有助于醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別心衰危險(xiǎn)人群。A期和B期患者的最佳定義是：存在明顯可誘導(dǎo)心衰發(fā)生的危
