開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥遠(yuǎn)期療效分析

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1、1、前言腰椎間盤(pán)突出癥(lumbardischerniation,LDH)是引起腰腿痛的最常見(jiàn)原因之一，1934年由哈佛醫(yī)學(xué)院Mixter等[1]首先提出并采用手術(shù)治療得以證實(shí)。目前，后路椎板“開(kāi)窗”髓核摘除術(shù)仍是國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)師治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用術(shù)式[2]。大量文獻(xiàn)報(bào)道該術(shù)式可取得良好的近期效果[3]，而針對(duì)遠(yuǎn)期療效報(bào)道較少且尚存在爭(zhēng)議。髓核摘除術(shù)后椎間隙均有不同程度變窄，部分學(xué)者認(rèn)為這可能會(huì)導(dǎo)致相關(guān)間隙不穩(wěn)引發(fā)腰痛；椎間孔高度丟失可壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)；手術(shù)間隙局部應(yīng)力增加導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄?；谏鲜隼碛桑瑖?guó)內(nèi)外脊柱外科醫(yī)師不斷嘗

2、試和探索新技術(shù)，但目前針對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥及療效仍存在爭(zhēng)議[4-5]?！伴_(kāi)窗”髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥是否已過(guò)時(shí)，該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效到底如何，本研究將回顧性分析1997年1月至2003年12月間接受該術(shù)式治療并獲得隨訪(fǎng)的38例患者的隨訪(fǎng)資料，目的是：（1）評(píng)價(jià)“開(kāi)窗”髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者的遠(yuǎn)期臨床療效；（2）總結(jié)手術(shù)技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)探討；（3）結(jié)合隨訪(fǎng)資料對(duì)可能影響療效的相關(guān)因素進(jìn)行探討。12、資料和方法2．1病例篩選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前腰腿痛癥狀由腰椎間盤(pán)突出癥引起；②手術(shù)采用單純單/雙側(cè)椎板“開(kāi)窗”減壓髓核摘除術(shù)；⑧隨訪(fǎng)時(shí)間≥10

3、年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)采用半椎板或全椎板切除減壓髓核摘除術(shù)患者；②術(shù)前即伴有腰椎不穩(wěn)或滑脫者；③術(shù)前腰椎間盤(pán)突出癥引起馬尾綜合征患者；④全身狀況差或伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或死亡患者。2．2一般資料通過(guò)對(duì)1997年至2003年間在我院行手術(shù)治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者病例篩選，由同組醫(yī)師實(shí)施并符合標(biāo)準(zhǔn)者入選共計(jì)65例。通過(guò)電話(huà)/上門(mén)方式，最終38例資料完整并獲得隨訪(fǎng)。其中男性25例，女性13例。術(shù)前年齡27-62歲，平均47.1歲。農(nóng)民26例，工人6例，文案1例，司機(jī)2人，退休3例。所有患者根據(jù)病例記載術(shù)前腰椎X線(xiàn)片檢查均無(wú)腰椎不穩(wěn)/滑脫表現(xiàn)，術(shù)前無(wú)括約

4、肌功能障礙等馬尾綜合征癥狀。“責(zé)任”節(jié)段：L4/5椎間盤(pán)突出癥23例，L5/S1椎間盤(pán)突出癥13例，L4/5+L5/S1雙間隙椎間盤(pán)突出癥2例。術(shù)前38例患者有不同程度腰背痛，占100％；下肢放射性疼痛、皮膚感覺(jué)麻木38例，達(dá)100％，其中單側(cè)36例，雙側(cè)2例；直腿抬高試驗(yàn)＜70°陽(yáng)性37例，占97.3％，其中單側(cè)36例，雙側(cè)1例。2．3手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理38例隨訪(fǎng)病例根據(jù)病例中手術(shù)記錄單描述均采用單側(cè)/雙側(cè)“開(kāi)窗”減壓髓核摘除術(shù)。所有患者均取側(cè)臥位，向健側(cè)側(cè)臥，頭部及雙下肢盡量蜷曲，采用腰麻，利用髂后上棘體表定位，取后正中長(zhǎng)約4-6c

5、m切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪、淺筋膜及深筋膜，偏患側(cè)緊貼棘突及椎板做骨膜下骶棘肌剝離，根據(jù)骶板解剖特點(diǎn)定位，顯露對(duì)應(yīng)椎板間隙，咬除黃韌帶，用槍鉗咬除部分上位椎體下椎板及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣和下位椎體上關(guān)節(jié)突前唇及上椎板，形成一約1.0×1.5cm2大小窗口，減壓側(cè)保留1/2以上突間關(guān)節(jié)，并注意保護(hù)關(guān)節(jié)突用神經(jīng)剝離子小心分離與神經(jīng)根粘連的突出髓核或疤痕組織，當(dāng)合并有側(cè)隱窩狹窄時(shí)首先解除骨性壓迫，后向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)保護(hù)神經(jīng)根及硬膜囊，用尖刀片環(huán)形切開(kāi)纖維環(huán)，髓核鉗逐漸由外向內(nèi)摘除游離變性髓核組織，直至神經(jīng)根及硬膜囊完全松弛。生理鹽水沖洗，放2置一負(fù)壓引流

6、管，逐層縫合切口。術(shù)后給予抗炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療，24-48小時(shí)后拔除引流管。手術(shù)時(shí)間45-70min，術(shù)中出血量50-200ml。所有患者術(shù)后3天開(kāi)始下肢直腿抬高訓(xùn)練預(yù)防神經(jīng)根粘連，2周后腰背肌功能鍛煉，4周后開(kāi)始下床活動(dòng)，半年內(nèi)避免扛重物。2．4隨訪(fǎng)內(nèi)容及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2.4.1隨訪(fǎng)內(nèi)容患者主訴、查體、臨床療效（參照Stauffer-Coventry’s療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]）、術(shù)后恢復(fù)工作情況、自我評(píng)價(jià)；術(shù)前及隨訪(fǎng)時(shí)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]、腰椎JOA評(píng)分[8]、腰痛/下肢根性痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(visualana

7、logscale，VAS)[9]，并記錄有無(wú)吸煙史、腰扭傷史、基礎(chǔ)疾病等；拍攝腰椎正側(cè)位及過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位X線(xiàn)片，參照Frymoyer標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)間隙有無(wú)腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)[10]。所有病例通過(guò)電話(huà)/上門(mén)隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后11-17年，平均13.4年。2.4.2評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2.4.2.1視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanaloguescale，VAS)對(duì)患者術(shù)前及隨訪(fǎng)時(shí)的疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)：0分：無(wú)痛；1-3分：輕度疼痛，可忍受；4-6分：中度疼痛，影響夜間睡眠，但尚可忍受；7-10分：重度疼痛，疼痛強(qiáng)烈且難以忍受。2.4.2.2Oswestry功能障礙指數(shù)

8、(Oswestrydisabilityindex,ODI)，包括疼痛程度及對(duì)睡眠的影響；提物、步行、坐立時(shí)間；生活自理能力、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面。將10項(xiàng)相應(yīng)得分累