動態(tài)監(jiān)測血乳酸在膿毒性休克患者治療中的指導(dǎo)價值

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1、動態(tài)監(jiān)測血乳酸在膿毒性休克患者治療中的指導(dǎo)價值丁紅軍(湖北省谷城縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科湖北谷城441700)【中圖分類號】R45【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】2095-1752(2013)07-0381-02膿毒性休克是當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)患者主要的死亡原因。乳酸是組織無氧酵解的產(chǎn)物，膿毒性休克患者，在血流動力學(xué)指標(biāo)改變之前，組織器官就已經(jīng)開始出現(xiàn)灌注不足，造成氧的輸送和利用障礙，無氧酵解增加，乳酸濃度升高，因此，在血流動力學(xué)指標(biāo)改變之前我們可以通過監(jiān)測血乳酸濃度及早判斷組織灌注情況。我院3年來使用血乳酸水平指導(dǎo)膿毒性休克治療共35例，取得了良好的

2、效果，現(xiàn)稍作總結(jié)。1臨床資料1.1一般資料木組男21例，女14例，符合2001年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP>/危重病學(xué)會(SCCM)診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括:⑴有明確的感炎;(2)有全身炎癥反應(yīng)綜合征存在;⑶收縮壓<90mmHg或較原基礎(chǔ)血壓下降的幅度>40mmHg至少lh,血壓依賴輸液或藥物維持;(4)有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(<30ml/h)>lh,或有急性意識障礙。1.2治療患者均經(jīng)過積極的原發(fā)病治療和對癥、支持治療。均按照膿毒性休克治療指南接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療(EG叫,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo):(1)CVP為8?12mm

3、Hg;(2)平均動脈壓>65mmHg;(3)尿量>30ml/h;⑷中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8?12mmHg,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)30%以上,或輸注多巴酚丁胺達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。監(jiān)測lh、6h、12h、24h、48h的血乳酸濃度，同時記錄動脈血?dú)庵械膒H、動脈血氧飽和度(PO2)。2結(jié)果本組中27例血乳酸24h恢復(fù)正常,8例血乳酸24?48h恢復(fù)正常。31例好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房,4例死亡。3討論膿毒性休克是當(dāng)前重癥醫(yī)

4、學(xué)科主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)和難點(diǎn)。一旦臨床診斷膿毒性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。治療期間監(jiān)測相關(guān)的生化代謝指標(biāo)變化，及吋評價患者病情的嚴(yán)重程度，結(jié)合各項(xiàng)檢測指標(biāo)來計(jì)算或間接預(yù)測臨床可能出現(xiàn)的預(yù)后十分重要。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為乳酸是糖無氧酵解的產(chǎn)物。乳酸形成主要依賴于丙酮酸。多個細(xì)胞代謝過程導(dǎo)致丙酮酸水平升高，結(jié)果導(dǎo)致乳酸生成。高乳酸血癥吋，肌內(nèi)也生成乳酸。血漿乳酸增加不僅是由于生成增加而且由于清除減少。乳酸的清除主要在肝臟和腎臟。在血流動力學(xué)穩(wěn)定的感染患者，乳酸清除降低而不是生成增加是導(dǎo)致血乳酸增加的主要原

5、因。高乳酸血癥嚴(yán)重影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，對心功能和機(jī)體氧代謝有不利影響，加重組織缺氧。人類在正常情況下乳酸的生成速度是15?30mmol/(kg•d)，通過乳酸的生成和代謝使其保持在0.5?l.Ommol/L。大于lmmol/L為高乳酸血癥；大于4mmol/L,同時伴有pH小于7.35為乳酸酸中毒、傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)如心率、血壓、尿量、神志、毛細(xì)血管充盈狀態(tài)、皮膚灌注等不能對組織氧合的改變具有敏感的反應(yīng)。而i經(jīng)過治療干預(yù)后的心率、血壓等臨床指標(biāo)的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定。血乳酸作為全身灌注與氧代謝的重要指標(biāo)，它的升高反映

6、了無氧酵解的增加。但單純監(jiān)測某一吋刻的血乳酸不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的狀況與疾病的嚴(yán)重性，而動態(tài)監(jiān)測血乳酸濃度可準(zhǔn)確地反映組織器官的缺血缺氧是否被有效糾正，反映復(fù)蘇時組織器官的灌注是否充分。本研究連續(xù)多次監(jiān)測血乳酸濃度，存活組患者乳酸濃度呈下降趨勢，說明隨著積極的液體復(fù)蘇及器官功能的支持治療，組織器官灌注狀態(tài)逐漸恢復(fù),無氧酵解水平下降,病情冇好轉(zhuǎn)趨勢；死亡組患者的乳酸水平也略有下降，但是仍然明顯高于正常值。因此，我們可以應(yīng)用血乳酸濃度來判斷嚴(yán)重感染及感染性休克患者的預(yù)后。參考文獻(xiàn)[1】劉大為.實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)第一版.人民衛(wèi)生出版社.[2】中華醫(yī)學(xué)會重癥

7、醫(yī)學(xué)分會.成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)與指南[」].中國實(shí)用外科雜志,2007,27(1):7-13.[3]萬獻(xiàn)堯.Sepsis診治進(jìn)展.醫(yī)師進(jìn)修雜志(內(nèi)科版)，2005,28(8A):51-54.[4】趙宏勝，王忠勇，練曉琪，等.呼吸衰竭患者血氧與血乳酸濃度相關(guān)性的探討.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27:176-177.