社區(qū)獲得性肺炎的治療

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1、社區(qū)獲得性肺炎的治療張東芳(黑龍江省虎林市紅十字醫(yī)院158400)【中圖分類號(hào)】R563.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2010)30-0124-02【摘要】目的隨社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌的變遷，了解如何合理選擇和正確應(yīng)用抗生素。方法綜合國(guó)內(nèi)外對(duì)社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)研宄和抗生素研制的新進(jìn)展。結(jié)果肺炎鏈球菌仍然是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原菌結(jié)論能否正確選擇藥物和合理使用上述藥物的劑量和方法與臨床療效密切相關(guān)?！娟P(guān)鍵詞】社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(

2、含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，鈕括具有明確潛伏期的，病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。當(dāng)今抗生素時(shí)代，CAP仍然是威脅人群健康的重要疾病，特別是由于社會(huì)人U老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，CAP面臨許多新問題。【病因和發(fā)病機(jī)制】社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體。【臨床資料】138例發(fā)熱留觀患者，均診斷為CAP,外周血白細(xì)胞＜10×109/L,經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查和臨床治療效果。其中男72例，女66例，年齡1歲-74歲，平均31.4歲?！九R床表現(xiàn)】參見木章第十二節(jié)“肺炎球菌肺炎”和第十三節(jié)“肺炎支原體肺

3、炎”?！据o助檢查】參見木章第十二節(jié)“肺炎球菌肺炎”和第十三節(jié)“肺炎支原體肺炎”。檢測(cè)標(biāo)木和方法。【診斷和鑒別診斷】新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原奮呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；發(fā)熱。肺實(shí)變體征和(或)濕性音；WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可確立臨床診斷。【治療】社區(qū)獲得性肺炎(CAP)抗生素治療。(1＞

4、確立用于一線治療的推薦藥物吋，還需將藥物費(fèi)用納入考慮范疇，關(guān)于費(fèi)用問題不同機(jī)構(gòu)可能有不同處理方式；此外還需考慮到藥物使用的方便性、每日用藥次數(shù)、抗生素的抗菌譜大小、藥物不良反應(yīng)以及藥物之間相互作用等因素。適用于CAP病人的抗生素應(yīng)該能夠覆蓋肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌以及不典型的病原菌(如肺炎支原體、肺炎衣原體以及嗜肺軍團(tuán)菌等)。當(dāng)伴有其他高危因素(如誤吸、免疫抑制、灑精中毒、護(hù)理醫(yī)院感染、先前曾奮MRSA或假單胞菌感染史等川寸，則提示感染可能還涉及其他病原體，因此需要聯(lián)合使用抗生素以加大抗菌力度。(2)口服治療或門診治療適用于無伴發(fā)疾病、且

5、病情較輕的CAP病人。(3)喹諾酮類藥物僅限于年齡大于18歲的病人使用。(4)頭孢噻肟可代替頭孢曲松，但應(yīng)注意，2002年的NCCLS曾建議頭孢噻肟必須以q8h的方式給藥，Ml吋還應(yīng)考慮到病人的治療依從性。另外，盡管相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果尚未明確，ARM和TSN數(shù)據(jù)庫提示，頭孢曲松較頭孢噻肟具有更好的抗菌敏感性，而且還可與大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合治療CAP。(5)某些醫(yī)院習(xí)慣采用口服大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療輕、中度CAP，但ASCAP則推薦首選靜脈使用阿奇霉素。(6)能夠殺火假單胞菌的抗生素除了頭孢他啶之外，還包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢毗肟及美羅培

6、南等。(2)住院病人使用左氧氟沙星的劑量為750mg/do(3)對(duì)于所住社區(qū)具奮MRSA高發(fā)率(>50%)、之前曾因MRSA感染住院或當(dāng)?shù)豈ARS發(fā)病率進(jìn)行性上升的病人，一旦具冇金黃色葡萄球菌肺炎的臨床表現(xiàn)，推薦早期使用萬古霉素或利奈唑胺。(4)當(dāng)CAP可能由厭氧菌引起時(shí)，推薦使用克林霉素、厄他培南或β內(nèi)酰胺類抗生素/β內(nèi)酰酶抑制藥(如氨芐西林/舒巴坦，替卡西林/克拉維酸，或哌拉西林/舒巴tt)。(5)對(duì)于重度CAP病人，推薦聯(lián)合使用兩種抗生素；如果疑診為假單胞菌屬感染，則可聯(lián)用3種抗生素。(6)疑診為假單胞菌屬感染的ICU

7、病人也可考慮聯(lián)用3種抗生素。(7)過去3個(gè)月內(nèi)曾在門診接受過β內(nèi)酰胺類抗生素(如頭孢呋辛、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸等)或人環(huán)內(nèi)酯類抗生素口服治療的CAP病人，推薦早期使用氟喹諾酮類抗生素(如莫西沙星、左氧氟沙星)。與之相應(yīng)，如CAP門診病人近期己使用過氟喹諾酮，而且無其他伴發(fā)疾病，則應(yīng)單獨(dú)使用新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素；如病人伴發(fā)其他疾病，則應(yīng)采用新一代大環(huán)內(nèi)酯類加β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合治療。(8)輕中度CAP住院病人如果在住院前3個(gè)月內(nèi)曾在門診接受過β內(nèi)酰胺類抗生素(頭孢呋辛、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸等)或新一代人環(huán)

8、內(nèi)酯類U服治療，則推薦使用頭孢曲松IV聯(lián)合阿奇霉素IV作為早期治療方案。近期曾經(jīng)UI服或靜脈使用過氟喹諾酮類