社區(qū)獲得性肺炎的治療

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1、社區(qū)獲得性肺炎診療探討(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)CAP???中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科郭禹標呼吸道感染依然嚴重威脅人類生命（InternJTuberLungDis1997,Jul）世界范圍內(nèi)，呼吸道感染仍是嚴重的醫(yī)療問題每年患病人數(shù)3-4百萬人就診人數(shù)1千萬人次60萬病人住院治療4萬5千人死亡75%病人不適當使用抗生素（以美國為例）下呼吸道感染支氣管炎社區(qū)獲得性肺炎(CAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）上呼吸道感染鼻竇炎咽喉炎扁桃體炎氣管炎社區(qū)獲得性呼吸道感染(CARI)社區(qū)獲得性肺炎（C

2、ommunityAcquiredPneumonia,CAP）社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）概述病原學(xué)診斷病情評價抗微生物治療CAP流行病學(xué)在美國每年約有200~400萬人發(fā)病，死亡率居第六位感染性疾病中居第一位院外治療CAP患者死亡率約1~5%需住院治療CAP患者死亡率約12~14%需入住ICU者死亡率約40%社區(qū)獲得性肺炎（CAP）許多國家均根據(jù)本國

3、病原流行病學(xué)情況制定了CAP診治指南。我國對CAP病原學(xué)檢查普遍不夠重視，標本送檢率低。迄今為止尚無CAP病原學(xué)的準確資料。1998-IDSA1998-中華醫(yī)學(xué)會2004-衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2000-CDC2001-ATS2004-ASCAP病原學(xué)50%的CAP不能通過快速診斷的方法明確病原體沒有一種可適用于一切病原體的檢測方法CAP往往合并細菌和非典型病原體或病毒感染。（非典型病原體主要指肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌等，根據(jù)血清抗體呈4倍升高或急性期抗體水平明顯升高而診斷。）病原學(xué)--常見CAP病原菌肺炎鏈球菌（雙球菌）嗜

4、血流感桿菌院外治療(門診)CAP患者的病原體40~50%不能明確痰培養(yǎng)肺炎鏈球菌占9~20%血清學(xué)檢測肺炎支原體占13~37%,肺炎衣原體17%不同患者中軍團菌的感染率0.7~13%病毒感染率變化不定有危險因素時，G-菌的感染率也上升非ICU住院患者的病原體20~60%是肺炎鏈球菌3~10%嗜血流感桿菌3~6%由于誤吸造成肺炎非典型病原體中肺炎支原體、衣原體發(fā)生率高于軍團菌，它們通常是混合感染的致病菌之一合并有COPD、腫瘤或免疫抑制的患者容易感染腸道G-桿菌其它病原體：金葡菌、病毒ICU住院患者的病原體最常見的仍是肺炎鏈球菌G-需氧菌明

5、顯增加達22%。銅綠假單孢菌10~15%，（有支擴史的患者更易感染）其他常見病原體：軍團菌、嗜血流感桿菌、金葡菌肺炎支原體、肺炎衣原體仍可引起重癥肺炎我國CAP病原學(xué)資料—上海地區(qū)細菌嗜血桿菌屬肺炎克雷伯肺炎鏈球菌其它鏈球菌葡萄球菌屬其它革蘭氏陰性菌非典型病原肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團菌兩者混合病原陰性中國抗感染化療雜志2003,3(6):323中國城市成人CAP病原譜和預(yù)后的流行病學(xué)調(diào)查（2005年中期報告）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組245株CAP分離菌株分布構(gòu)成比---中國城市成人CAP病原譜和預(yù)后的流行病學(xué)調(diào)查我國CAP病原學(xué)

6、資料資料反映非典型病原的檢出率已經(jīng)達到了陽性檢出率的50%。應(yīng)當注意耐藥的肺炎鏈球菌（DRSP）在體外青霉素MIC<0.1?g/ml為敏感；0.12-1.0?g/ml稱中等耐藥，MIC?2.0?g/ml時稱為高水平耐藥。目前美國DRSP達40%。1998年調(diào)查中高耐的肺炎鏈球菌對頭孢菌素的耐藥率42%，對美洛培南的耐藥率61%，對紅霉素的耐藥率為61%，新一代氟喹諾酮、萬古霉素對DRSP有效。美國CDC研究顯示當青霉素MIC?4.0?g/ml高度耐藥肺炎鏈球菌侵入性感染（主要是菌血癥）病死率增加。中國肺炎鏈球菌耐藥現(xiàn)狀*李家泰等.中國醫(yī)院

7、和社區(qū)獲得性感染革蘭氏陽性球菌耐藥性監(jiān)測研究.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年3月，83：365-374??特殊病原體致感染危險性增高的因素耐青霉素或耐藥肺炎鏈球菌腸道G-桿菌銅綠假單孢菌耐青霉素或耐藥肺炎鏈球菌年齡?65歲近3個月內(nèi)?-內(nèi)酰胺類治療史酒精中毒免疫抑制性疾?。òㄌ瞧べ|(zhì)激素治療）多種內(nèi)科合并癥日間護理中心的兒童特殊病原體致感染危險性增高的因素-1腸道G-桿菌居住護理之家基礎(chǔ)心肺疾病多種內(nèi)科合并癥最近抗生素治療特殊病原體致感染危險性增高的因素-2銅綠假單孢菌結(jié)構(gòu)性肺病（支擴）糖皮質(zhì)激素治療（強的松?10mg/d)近一個月內(nèi)廣譜抗生素

8、治療營養(yǎng)不良特殊病原體致感染危險性增高的因素-3CAP的診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)濕性羅音。WBC>10×109/