剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的介入栓塞治療

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1、剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的介入栓塞治療趙昌銀,曹桂榮,楊湘蓮,羅儀【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù);栓塞治療性;產(chǎn)后出血晚期產(chǎn)后出血是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要并發(fā)癥之一，病人常因失血過(guò)多而發(fā)生休克，甚至危及生命。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)的不斷增加，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率亦有所增加。如何及時(shí)、準(zhǔn)確的治療嚴(yán)重的晚期產(chǎn)后出血，是臨床醫(yī)師關(guān)注的課題。我院自2003-2006年之間共收治8例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者，采用選擇性盆腔動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1臨床資料8例晚期產(chǎn)后出血患者均經(jīng)保守治療無(wú)效行介入栓塞治療，年齡22～34歲，平均

2、27歲，初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。在我院剖宮產(chǎn)術(shù)后2例，外院剖宮產(chǎn)6例，出血時(shí)間最早為產(chǎn)后7d，最晚為產(chǎn)后50d，出血量最少1000mL，最多達(dá)3500mL，發(fā)生失血性休克2例，繼發(fā)性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）1例。1.2方法補(bǔ)充血容量，糾正休克，數(shù)字減影動(dòng)脈造影術(shù)DSA監(jiān)視下，采用Selinger技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，分別對(duì)兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管和造影，了解出血部位及出血的動(dòng)脈分支，用2mm×2mm明膠海綿栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干支或子宮動(dòng)脈，術(shù)后DSA顯影動(dòng)脈完全栓塞，證實(shí)無(wú)出血后將導(dǎo)管與皮膚縫合固定，觀察24h后拔管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療，觀察

3、生命體征，并發(fā)癥予以對(duì)癥處理。1.3觀察指標(biāo)⑴出血時(shí)間：從栓塞結(jié)束至陰道流血停止的時(shí)間;⑵子宮體復(fù)舊情況;⑶并發(fā)癥：詳細(xì)記錄術(shù)后患者每天的體溫、脈搏、呼吸、血壓，仔細(xì)觀察有無(wú)子宮部位疼痛、臀部疼痛、下肢麻木、乏力等癥狀。2結(jié)果2.1療效8例晚期產(chǎn)后出血患者經(jīng)介入治療陰道出血明顯減少，僅有少量血性分泌物，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，栓塞手術(shù)均一次成功，經(jīng)止血?jiǎng)?、預(yù)防感染后，痊愈出院。2.2并發(fā)癥主要表現(xiàn)為栓塞綜合癥，6例患者出現(xiàn)不同程度的臀部及會(huì)陰疼痛，3～7d自行緩解，可耐受，不需特殊處理。1例患者出現(xiàn)發(fā)熱（37.5～38.6℃），3d后消失。3討

4、論3.1剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的診斷近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率增加，晚期產(chǎn)后出血發(fā)生率也明顯上升[1]。目前剖宮產(chǎn)術(shù)式多采取子宮下段橫切口，子宮切口愈合不良致晚期產(chǎn)后大量出血病例屢見(jiàn)不鮮，多發(fā)生在術(shù)后2～4周。其主要原因有：子宮切口感染、切口過(guò)高或過(guò)低、切口偏向左側(cè)、縫扎組織層次不正確、產(chǎn)婦患重度貧血（血紅蛋白＜60g/L）、重度營(yíng)養(yǎng)不良、子宮粘膜下肌瘤等，均可引起晚期產(chǎn)后出血[2]。結(jié)合剖宮產(chǎn)病史，依據(jù)臨床表現(xiàn)及B超等輔助檢查結(jié)果，可確定出血部位、原因，并及時(shí)作出診斷。3.2治療方法的選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的治療包括：抗感染、促進(jìn)子宮收縮

5、、刮宮、清創(chuàng)、瘢痕修補(bǔ)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎乃至子宮切除等。結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈后，遠(yuǎn)端末梢動(dòng)脈壓下降84％，平均動(dòng)脈壓下降24％，血流減少48％，不能有效控制出血[3]。由于髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端管腔結(jié)扎后并沒(méi)有閉鎖，血流可以通過(guò)其余交通支進(jìn)入子宮動(dòng)脈，故有再發(fā)生出血之虞。子宮切除意味著子宮永久喪失，將對(duì)生育年齡婦女生理及心理造成較大影響。本研究對(duì)8例嚴(yán)重晚期產(chǎn)后出血患者，經(jīng)抗感染、刺激子宮收縮、應(yīng)用宮縮劑、止血等處理無(wú)效情況下，均實(shí)施動(dòng)脈栓塞治療，出血迅速控制，取得了滿(mǎn)意效果。3.3動(dòng)脈栓塞的優(yōu)點(diǎn)⑴手術(shù)時(shí)間短:選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)采用Selinger技術(shù)，穿刺

6、股動(dòng)脈僅需局麻，穿刺部位僅3mm左右切口。一個(gè)熟練掌握穿刺技術(shù)者，作雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)需時(shí)20～30min左右，而1例剖腹探查術(shù)需時(shí)120min左右，這為搶救休克病人節(jié)約了寶貴時(shí)間。⑵損傷小、保留子宮：不需開(kāi)腹從而對(duì)其他器官干擾小，并且保留了子宮。子宮不僅僅是一個(gè)生殖器官，而且具有內(nèi)分泌功能。卵巢血供的50％來(lái)源于子宮動(dòng)脈卵巢支，切除子宮勢(shì)必影響卵巢的內(nèi)分泌功能。⑶有利于凝血功能障礙者：有凝血功能障礙的患者，是剖腹探查的絕對(duì)禁忌證。穿刺股動(dòng)脈創(chuàng)面小、出血少，且股動(dòng)脈表淺，易于壓迫止血，故此類(lèi)病人只是栓塞的相對(duì)禁忌證。⑷恢復(fù)快：由于手術(shù)時(shí)間

7、短，損傷小，栓塞效果好，故病人恢復(fù)快。⑸副反應(yīng)少：一般無(wú)明顯副反應(yīng)或極輕微，主要的副反應(yīng)是發(fā)熱及疼痛。本文1例術(shù)后體溫偏高3d后消失，無(wú)其它不適。⑹治療效果好：由于在動(dòng)脈造影下直接可以找到出血血管，有針對(duì)性地進(jìn)行栓塞治療，效果良好。本文8例均于栓塞后止血。綜上所述，介入栓塞治療剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的意義在于通過(guò)血管造影，準(zhǔn)確了解盆腔動(dòng)脈出血部位和出血情況，選擇性地進(jìn)行血管栓塞，達(dá)到迅速止血的目的，且治療時(shí)間短，止血部位準(zhǔn)確，見(jiàn)效快，術(shù)后并發(fā)癥少，患者康復(fù)快，保留女性生殖器官，容易被患者接受。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后患者，若反復(fù)陰道出

8、血，應(yīng)警惕子宮動(dòng)脈出血和子宮切口裂開(kāi)的可能性，應(yīng)及時(shí)給予介入放射的診斷，以實(shí)施積極的病因治療?！?/p>