外傷性遲發(fā)性血胸30例診治體會(huì)論文

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1、外傷性遲發(fā)性血胸30例診治體會(huì)論文房炳華張景松孔慶國(guó)趙愛(ài)華劉寶田【關(guān)鍵詞】外傷【關(guān)鍵詞】胸部損傷；遲發(fā)性血胸；治療外傷性遲發(fā)性血胸系外傷48h后發(fā)現(xiàn)的胸腔積血。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為125%~167%［１］。因該病發(fā)作遲，癥狀出現(xiàn)晚，如臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，容易被忽視，以至于出現(xiàn)凝固性血胸、胸腔感染、休克等并發(fā)癥。我科自2000年1月至2004年12月收治外傷性遲發(fā)性血胸30例，占同期血?dú)庑氐?8%，治療效果滿意。報(bào)告如下。1臨床資料11一般資料本組30例，男23例.freell，最多達(dá)1900ml，3例伴創(chuàng)傷性濕肺，1例并發(fā)多臟器功能衰竭，3例繼發(fā)凝固性血胸。12受傷至確診時(shí)間受傷至入院

2、時(shí)間20min~2d，平均4h。復(fù)查的第一張胸片在入院后4h~5d之間，平均32h。受傷至確診時(shí)間為48h~5d，平均48d。胸片檢查有胸腔積液征象，胸腔穿刺抽出不凝血而確診。13誘因及臨床癥狀15例發(fā)作前有劇烈咳嗽，深呼吸，較劇烈的胸部活動(dòng)等誘因。25例發(fā)作時(shí)有胸部不適、胸悶、胸痛、氣促等表現(xiàn)。14治療保守治療5例，單純胸穿2例，閉式引流17例，胸膜剝脫術(shù)3例，剖胸探查3例。術(shù)中證實(shí)出血部位：肋間血管13例，骨折斷端滲血3例，肺裂傷出血3例，余為不明原因者。手術(shù)同時(shí)行血凝塊清除及肺纖維板剝脫。2結(jié)果本組30例，治愈28例，死亡2例（腦外傷合并ARDS1例，嚴(yán)重休克、多臟器功能衰

3、竭1例），病死率67%。3討論31診斷外傷性血胸尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。胸外傷患者入院立位胸片顯示正常，無(wú)肋隔角變鈍，并且包括另一張入院后間隔一段時(shí)間的正常胸片或胸部CT，這些患者此后出現(xiàn)的血胸為遲發(fā)性血胸［２］。通過(guò)對(duì)該組病例分析認(rèn)為，胸部創(chuàng)傷后X線檢查未見(jiàn)胸內(nèi)明顯出血征象，傷后48h才發(fā)生血胸者稱遲發(fā)性血胸［3］。32發(fā)病機(jī)制結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［４］，肺挫傷，肺、胸部小血管操作為出血的主要來(lái)源，這比較符合“遲發(fā)性”的形成機(jī)制：①肺挫傷表現(xiàn)廣泛輕微的滲血，緩慢而逐漸累積；②肺循環(huán)壓力低，加上血管損傷輕微，少量出血同樣可在短時(shí)間內(nèi)不表現(xiàn)；③即使較大的血管，如肋間動(dòng)脈、肺內(nèi)血管也可以因血凝塊暫

4、時(shí)堵塞，在咳嗽、體位變化、通氣用力時(shí)，血凝塊脫落突發(fā)急性出血；④還可表現(xiàn)在肺復(fù)張后，本組有2例，入院X線胸片為單純氣胸，肺壓縮60%~80%，經(jīng)引流處理，3d后復(fù)查肺復(fù)張，但出現(xiàn)血胸。33治療遲發(fā)性血胸的治療原則基本與外傷性血胸相同，診斷明確后應(yīng)盡早行胸腔閉式引流術(shù)。要注重首次有效，方法準(zhǔn)確。引流位置一般以腋中線8、9肋為好，體位應(yīng)堅(jiān)持半臥位，使引流徹底。從本組病例分析，大部分患者可經(jīng)閉式引流術(shù)治愈，僅少數(shù)需手術(shù)治療。若胸腔閉式引流術(shù)術(shù)后肺不復(fù)張，應(yīng)盡早剖胸探查，清除積血及血塊，剝脫肺表面纖維板。本組3例，因延誤診治而致凝固性血胸，行剖胸血塊及肺纖維板剝脫，術(shù)后恢復(fù)好。我們體會(huì)到

5、早期開(kāi)胸行血塊清除術(shù)，較血胸機(jī)化時(shí)才行纖維板剝脫術(shù)好，因前者操作易而損傷少。34教訓(xùn)胸外傷后應(yīng)警惕本癥發(fā)生，特別是鈍性胸傷多根多處肋骨骨折伴移位的患者。胸廓固定要穩(wěn)妥，特別是浮動(dòng)胸壁者要固定一個(gè)月以上；傷后予足量敏感抗生素及祛痰藥，避免肺部感染出現(xiàn)深呼吸及劇烈咳嗽；傷后臥床休息減少活動(dòng)，以防繼發(fā)性損傷；僅一側(cè)肋骨、鎖骨骨折，觀察過(guò)程中不可忽視對(duì)側(cè)胸部的檢查。同時(shí)應(yīng)注意胸廓無(wú)骨折的胸外傷患者，也有可能出現(xiàn)遲發(fā)性血胸；本組1例無(wú)胸廓骨折患者，傷后7d劇烈咳嗽后突然呼吸困難、血壓下降，待X線檢查明確有血胸時(shí)，為時(shí)已晚，迅速并發(fā)ARDS死亡。傷后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)定期行胸部X線檢查，提高對(duì)本癥前

6、驅(qū)癥狀的認(rèn)識(shí)。傷后癥狀好轉(zhuǎn)，再次出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣急等，應(yīng)考慮遲發(fā)性血胸可能。對(duì)突發(fā)型患者不可因?yàn)閄線檢查而耽誤搶救時(shí)間，胸腔穿刺是簡(jiǎn)單、快捷的診斷方法。胸腔閉式引流是有效的搶救措施。