慢性胃炎-病例

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1、姓名：[xxx]職業(yè)：無性別：[女]工作單位：無年齡：[73歲]住址：Xxx婚姻：[喪偶]供史者(患者關(guān)系)：本人出生地址：云南省個舊市入院日期：2012年01月17日10:30民族：漢族記錄日期：2012年01月17日20:00主訴:間斷腹脹、腹痛4年余，再發(fā)7天伴心悸、乏力、頭暈?，F(xiàn)病史:自訴近4年多來無明顯誘因常感劍突下上腹間斷性飽脹，鈍痛，無反射痛，疼痛無明顯規(guī)律，進(jìn)食后加重，熱敷后減輕，曾到我院及外院就診，診斷為“慢性胃炎”，給予對癥及支持治療后好轉(zhuǎn)出院。七天前無明顯誘因上述癥狀再發(fā)，伴心悸、乏力、頭暈，無頭昏、面色蒼白，無惡心、嘔吐、腹瀉、黑便、血便，無畏寒、發(fā)熱

2、等，自服藥物（具體不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)，遂來我院就診,以“慢性胃炎”收治入院。病程中,患者神志清,精神差,飲食及睡眠差，夜尿3-4次/日，大便如常，體力明顯受限,體重變化不詳。既往史：有“高血壓病”史20余年，長期口服非洛地平緩釋片5mgqd，血壓控制可；有“慢性膽囊炎”史2個月；否認(rèn)藥物、食物與其他過敏史與中毒史；否認(rèn)外傷、手術(shù)與輸血史；否認(rèn)有“肝炎，結(jié)核，傷寒，瘧疾”等傳染病病史；預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無呼吸困難、發(fā)紺史，無肺結(jié)核接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛史，無浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿

3、痛及排尿障礙，無血尿、浮腫史。造血系統(tǒng)：無頭昏、乏力史，無皮下出血、鼻紐史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無煩渴、多飲、多食、多尿史，無食欲異常史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、暈厥、癱瘓史，無抽搐、痙攣史，無幻覺、定向力障礙、情緒異常史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛史、無肌肉萎縮、肢體麻木史，無骨折、脫臼史。個人史：出生于原籍，未到過疫區(qū)，無煙酒等不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家庭和睦，妻子與孩子身體均健。家族史：丈夫已逝3年，否認(rèn)家族性與遺傳性疾病病史。體格檢查體溫:36.5℃,脈搏:78次/分,呼吸:20次/分,血壓:140/80mmHg；一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自

4、主體位，步入病房，神志清楚，對答切題，查體合作，肢體溫度正常，慢性病容。皮膚黏膜：皮膚黏膜完整，無發(fā)紺，無黃染，無肝掌,無蜘蛛痣，無出血點(diǎn)，無疹斑，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)形紅斑，皮膚彈性尚可。淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部五官：頭顱五官外形正常，眼瞼無浮腫，瞳孔等大等圓，左/右3.0/3.0mm,對光反射存在，耳聽力正常，外耳道正常，無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通暢，阻塞無，出血無，鼻竇區(qū)無壓痛，口唇無紫紺，口腔粘膜完整，咽部無充血，扁桃體不腫大，伸舌居中。頸部：頸軟，雙側(cè)對稱，頸靜脈未見怒張，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，胸式呼吸存在，胸壁靜脈未見曲

5、張。肺臟：視診：呼吸運(yùn)動正常，肋間隙正常。觸診：語顫正常，胸膜摩擦感無，皮下捻發(fā)感無。叩診：肺下界分別位于鎖骨中線，腋中線，肩胛下線，第6,8,10肋間，肺下緣移動度6.0cm。聽診：雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕啰音，胸膜摩擦音無，語音傳導(dǎo)正常。心臟：視診:心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm,搏動范圍1.5cm，劍下未見心臟搏動。觸診:心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉感，無震顫，無心包摩擦感。叩診:心濁音界無擴(kuò)大。心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.5Ⅱ3.02.5Ⅲ4.03.0Ⅳ7.0Ⅴ8.5鎖骨中線距前正中線9cm。聽

6、診:心率約78次/分，心音低鈍，律齊，早搏0次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音、奔馬律及附加心音，P2＞A2,無心音分裂，無心包摩擦音。橈動脈及周圍血管征：無奇脈，無水沖脈，毛細(xì)血管搏動征陰性，無槍擊音。腹部：視診:腹平軟，腹壁靜脈未見曲張，未見胃腸蠕動波,腹式呼吸存在，無手術(shù)疤痕。觸診:腹平軟，上腹及右下腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及異常腫塊，肝臟劍下0cm，右肋下0cm，邊緣未觸及，質(zhì)地未觸及,表面未觸及，無壓痛，肝頸靜脈回流征陰性，膽囊未觸及，莫非氏征陰性，脾臟未觸及腫大，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)無壓痛，雙上、中輸尿管點(diǎn)均無壓痛。叩診:肝上界右鎖骨中線6肋間，肝區(qū)無叩痛，

7、腎區(qū)無叩痛。腹部移動性濁音。聽診:腸鳴音正常，腹部未聞及血管雜音。肛門、直腸及外生殖器:未查。脊柱四肢:脊柱無畸形，無側(cè)彎，無壓痛，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng):皮膚劃紋征（-）。四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。實驗室及器械檢查血常規(guī)：WBC8.7×109/L,GR%59.9%。血生化示：LDLC4.0mmol/L，血淀粉酶、心肌酶均陰性。乙肝兩對半，凝血四項均正常。ECG：竇性心律，大致正常心電圖。胸片：主動脈迂曲、增寬，主動脈結(jié)節(jié)粥樣硬化。病歷摘要Xxx，女，73歲，xx