漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用新進(jìn)展

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1、2011漂浮導(dǎo)管臨床應(yīng)用進(jìn)展急診科主任醫(yī)師肖彪肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)①反映肺部的循環(huán)狀態(tài)。在通常的呼吸和循環(huán)下，肺動(dòng)脈楔壓基本上與肺靜脈壓力一致，能正確反映肺循環(huán)的擴(kuò)張或充盈壓。②肺動(dòng)脈楔壓與左心房平均壓密切相關(guān)，一般不高于后者1～2mmHg。③肺動(dòng)脈楔壓的正確和連續(xù)觀測(cè)是判斷肺淤血及其程度較有價(jià)值的指標(biāo)。PulmonaryArteryWedgePressureLeftAtrialPressureLeftVentricularEnd-DiastolicPressureLeftVentricularEnd-DiastolicVolume===AirwayDiseaseMitralValveLef

2、tVentricularCompliance肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)所需儀器設(shè)備測(cè)壓裝置：如果連續(xù)測(cè)定PAP，間斷測(cè)定RAP，可準(zhǔn)備一套長(zhǎng)期監(jiān)護(hù)的測(cè)壓裝置。如果要連續(xù)監(jiān)護(hù)兩個(gè)壓力，如PAP、動(dòng)脈壓，則必需準(zhǔn)備兩套。測(cè)壓裝置包括加壓輸液袋、袋裝生理鹽水（預(yù)先加入肝素20～30mg）、輸液裝置、沖洗管、換能器、壓力延長(zhǎng)管和若干三通開(kāi)關(guān)。這個(gè)裝置可保證以每小時(shí)2～4ml的速度持續(xù)沖洗導(dǎo)管而不影響壓力監(jiān)測(cè)，又可以快速?zèng)_洗導(dǎo)管。現(xiàn)在已有一次性使用的換能器。常用右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)(次選左鎖骨下)Swan-Ganz導(dǎo)管的放置置入Swan-Ganz導(dǎo)管之前，先按程序準(zhǔn)備好壓力監(jiān)測(cè)裝置，調(diào)

3、整傳感器位于患者心臟的中部水平或腋中線水平并調(diào)節(jié)零點(diǎn)，仔細(xì)排出裝置內(nèi)所有氣體。將導(dǎo)管黃色末端與測(cè)壓裝置相聯(lián)，邊看壓力邊進(jìn)管。一旦導(dǎo)管尖端出了鞘管（約15cm），到達(dá)上腔靜脈和右房連接部，將氣囊充氣，鎖閉導(dǎo)管閥門（7～7.5F;1.5cc）每次進(jìn)管前均充氣，每次退管前均放氣。遇有阻力時(shí)不能強(qiáng)行打氣。如疑有心內(nèi)分流，應(yīng)選用CO2充盈氣囊，以避免氣囊萬(wàn)一破裂時(shí)而發(fā)生體循環(huán)空氣栓塞。導(dǎo)管深度（一般成人）頸靜脈15～25cm肘前靜脈40～50cm鎖骨下靜脈10～15cm股靜脈30cm監(jiān)測(cè)波形胸部X線右頸內(nèi)靜脈置管距穿刺點(diǎn)距離中心靜脈壓=右心房壓力心房壓力異常A波增高（任何心室充盈增加）1三尖瓣狹窄2右心

4、室衰竭3肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈高壓所致心室順應(yīng)性降低巨大v波三尖瓣返流心房無(wú)順應(yīng)性心室缺血或衰竭正?？梢噪S心室容量變化而暫時(shí)出現(xiàn)三尖瓣返流的巨大v波（18mmHg）使平均CVP增高（11mmHg)，因此在ECG的R波處，即在CVP的v波之前的數(shù)值，能夠最佳評(píng)估右心室舒張末充盈壓（8.5mmHg）心包填塞經(jīng)典圖形為因心室舒張壓升高所致右房壓或肺動(dòng)脈楔壓“y”降支消失縮窄性心包炎，因心包僵硬，心室舒張期充盈加快，“y”降支增大一例縮窄性心包炎患者。心房平均壓約22mmHg，巨大a波和v波，深的x傾斜（表收縮期心房舒張）和y傾斜（表舒張?jiān)缙?，三尖瓣開(kāi)放），且y傾斜幅度＞x傾斜。呈“M”或“W”形鋸齒狀

5、。右室壓（RVP）收縮壓：20-30mmHg舒張壓：0-5mmHg舒張末壓：2-6mmHg收縮壓升高肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈瓣狹窄增加肺血管阻力的因素收縮壓降低低血容量心源性休克心包填塞右心室壓力異常舒張壓升高高血容量充血性心力衰竭心包填塞限制性心包疾病舒張壓降低低血容量右心室壓力異常心室壓力異常一例心肌淀粉樣變患者，上面是心電圖，下面是右室壓力波形，見(jiàn)舒張?jiān)缙谙孪?高臺(tái)狀波形---“平方根樣”。這種患者心室的全部充盈實(shí)際是發(fā)生在舒張極早期，下陷原因?yàn)榇罅?、快速的舒張?jiān)缙诔溆?，高臺(tái)狀是因?yàn)槭鎻堉小⑼砥趦H有很少的心室容量擴(kuò)充。右室壓與肺動(dòng)脈壓鑒別舒張期血液從肺動(dòng)脈流向左心房，肺動(dòng)脈壓力隨時(shí)間逐漸降低；血

6、液流經(jīng)開(kāi)放的三尖瓣進(jìn)入右心室，右心室壓力在舒張期隨時(shí)間而增高肺動(dòng)脈壓力異常原因肺動(dòng)脈收縮壓升高肺動(dòng)脈收縮壓降低特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓低血容量二尖瓣狹窄或返流肺動(dòng)脈狹窄充血性心衰瓣上或瓣下狹窄限制型心肌病Ebstein畸形顯著左向右分流三尖瓣狹窄肺部疾病三尖瓣閉鎖肺動(dòng)脈高壓正確的導(dǎo)管尖端應(yīng)接近肺門，因?yàn)闅饽页錃鈺r(shí)，導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)漂向外周長(zhǎng)度110cm黃色的遠(yuǎn)端腔終止于導(dǎo)管的尖端，用于肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)。紅色的腔用于膨脹氣囊。氣囊距管端1cm，氣體容量為0.5—1.5ml。藍(lán)色腔的開(kāi)口位于距導(dǎo)管尖端30cm處，用于右房壓力監(jiān)測(cè)和熱稀釋法測(cè)量心輸出量時(shí)推注冰鹽水。圓形接頭是熱敏電阻接頭，將其位于距管端4cm處的電

7、熱阻絲感知的溫度變化傳遞到監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，用于測(cè)定心輸出量。心輸出量測(cè)定原理熱稀釋法理論基礎(chǔ)為通過(guò)漂浮導(dǎo)管在右心房上部于一定的時(shí)間內(nèi)注入一定量的冷水，該冷水與心內(nèi)的血液混合，使溫度下降溫度下降的血液流到肺動(dòng)脈處，其后低溫血液被清除，血溫逐漸恢復(fù)利用肺動(dòng)脈處的熱敏電阻感應(yīng)出溫度的變化，并記錄溫度-時(shí)間曲線通過(guò)改良Stewart-Hamilton公式，計(jì)算出CO熱稀釋法測(cè)定心輸出量心輸出量(CO)：即心臟每