《慢性腹瀉》word版

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1、慢性腹瀉健康人每日解成形便一次，糞便量不超過200～300g。腹瀉指排便次數(shù)增多（＞3次/日），糞便量增加（＞200g/d），糞質(zhì)稀?。ê浚?5％）。腹瀉超過3～6周或反復(fù)發(fā)作，即為慢性腹瀉（chronicdiarrhea）。腹瀉應(yīng)與腸運(yùn)動(dòng)過快所致的排便次數(shù)增多和肛門括約肌松弛失禁區(qū)別。【胃腸道水電解質(zhì)生理學(xué)】在禁食期間，腸腔內(nèi)含極少量液體。但每日攝取三餐后，約有9L液體進(jìn)入腸道，其中2L來自所攝取的食物和飲料，而其余為消化道分泌液。通過小腸的食糜容量取決于攝取食物的性質(zhì)，高滲性飲食所造成的容量比等滲或低滲者大得多。在通過小腸

2、的過程中，食糜轉(zhuǎn)變?yōu)榕c血漿相同的滲透壓，當(dāng)?shù)竭_(dá)末端回腸時(shí)，它已是等滲狀態(tài)。每日約有1～2L液體進(jìn)入結(jié)腸，而結(jié)腸每日有吸收3～5L水分的能力，因此，每日糞中水分僅約100～200ml?？傊?，腸道能處理大量來自于上消化道的分泌液和食物中的水和電解質(zhì)，由于其巨大的吸收能力，正常糞中丟失很少?！靖篂a的病理生理】從病理生理角度分析，腹瀉的發(fā)病機(jī)制主要有以下四種類型。但在臨床上，不少腹瀉往往并非由某一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。（一）滲透性腹瀉滲透性腹瀉是由于腸腔內(nèi)存在大量高滲食物或藥物，體液水分大量進(jìn)入高滲狀態(tài)的腸腔而致。攝入

3、難吸收物、食物消化不良及黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制障礙均可致高滲性腹瀉。滲透性腹瀉多由糖類吸收不良引起。食物中的糖類在小腸上部幾乎全部被消化成為各種單糖，然后由腸絨毛的吸收細(xì)胞迅速吸收。在雙糖酶或單糖轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制缺乏時(shí)，這些小分子糖不能被吸收而積存在腸腔內(nèi)，使?jié)B透壓明顯升高，大量水分被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。當(dāng)肝膽胰疾病導(dǎo)致消化不良時(shí)，常伴有脂肪和蛋白質(zhì)吸收不良亦可致腹瀉。常見的滲透性腹瀉原因列于表4-11-1。滲透性腹瀉有兩大特點(diǎn)：①禁食48小時(shí)后腹瀉停止或顯著減輕；②糞便滲透壓差（stoolosmoticgap）擴(kuò)大。所謂糞便滲透壓差是指糞便滲透

4、壓與糞便電解質(zhì)摩爾濃度之差。由于糞便在排出體外時(shí)，滲透壓一般與血漿滲透壓相等，因此，可用血漿滲透壓代替糞便滲透壓。計(jì)算公式為：糞便滲透差=血漿滲透壓－2×（糞[Na＋]+糞[K＋]），血漿滲透壓取恒數(shù)即290mOsm/L。正常人的糞便滲透壓差在50～125mOsm/L之間，滲透性腹瀉患者糞便滲透壓主要由不被吸收的溶質(zhì)構(gòu)成，Na+濃度往往少于60mmol/L，因此糞便滲透壓差＞125mOsm/L。（二）分泌性腹瀉是由于腸黏膜受到刺激而致水、電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑所引起的腹瀉。腸吸收細(xì)胞的刷狀緣含有許多微絨毛，使吸收面積大大增加。小

5、腸黏膜的隱窩細(xì)胞頂膜有Cl－傳導(dǎo)通道，調(diào)節(jié)Cl－的外流和分泌，其關(guān)鍵作用是分泌水和電解質(zhì)至腸腔。當(dāng)腸細(xì)胞分泌功能增強(qiáng)、吸收減弱或二者并存時(shí)，均可引起水和電解質(zhì)的凈分泌增加而引起分泌性腹瀉。能引起分泌性腹瀉的疾病很多，大致分為五類：1．異常的介質(zhì)各種異常的介質(zhì)可激活小腸、大腸細(xì)胞膜上的cAMP，胞內(nèi)cAMP含量劇增，使細(xì)胞質(zhì)鈣離子含量增高，導(dǎo)致腸道分泌增加，大量水分、碳酸氫鈉、氯化物和鉀離子喪失。這些介質(zhì)包括細(xì)菌的腸毒素、攝取胺前體脫羧細(xì)胞（amineprecursoruptakeanddecarboxylation，APUD）腫瘤

6、病理性分泌的胃腸多肽（血管活性腸肽、胃泌素、P物質(zhì)、降鈣素等）、前列腺素、5-羥色胺等。腸毒素可先在體外產(chǎn)生，然后被攝人（如食物中毒），也可由細(xì)菌在體內(nèi)產(chǎn)生。腸毒素的作用通常不依賴細(xì)菌的存在，故癥狀可具自限性。見于急性食物中毒或腸道感染，最典型的例子是霍亂。血管活性腸肽瘤（VIP瘤）分泌大量VIP，促進(jìn)空腸、回腸和結(jié)腸的水和Na＋、K＋、Cl－等電解質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致水樣腹瀉，該病也稱胰性霍亂。2．內(nèi)源或外源性導(dǎo)瀉物質(zhì)如膽酸、脂肪酸、某些瀉藥等。正常人的膽酸在肝內(nèi)合成后，隨膽汁進(jìn)入腸腔，大部分在回腸被吸收而回到肝臟（腸肝循環(huán)），每日

7、由糞便排出的膽酸僅500mg左右。在廣泛回腸病變、回腸切除或旁路時(shí)，膽酸重吸收發(fā)生障礙而進(jìn)入結(jié)腸，刺激結(jié)腸分泌而引起分泌性腹瀉。過量脂肪酸對結(jié)腸的刺激也是分泌性腹瀉的原因之一。引起腸腔內(nèi)脂肪酸增加的病理情況有短腸綜合征及胰腺、小腸病變導(dǎo)致的脂肪吸收不良等。番瀉葉、酚酞等瀉劑也可刺激結(jié)腸分泌而導(dǎo)瀉。3．腸道淋巴引流障礙廣泛小腸淋巴瘤、腸結(jié)核、Crohn病等。4．分泌性直腸或乙狀結(jié)腸絨毛腺瘤。5．先天性氯化物腹瀉（Cl－：HCO3－交換機(jī)制缺陷）和先天性鈉腹瀉（Na＋：H＋交換機(jī)制缺陷）等。分泌性腹瀉具有如下特點(diǎn)：①每日大便量超過1L

8、（多達(dá)10L以上）；②大便為水樣，無膿血；③血漿-糞質(zhì)滲透差＜50mmol/LH2O，這是由于糞便主要來自腸道過度分泌，其電解質(zhì)組成和滲透壓與血漿十分接近；④糞便的pH多為中性或堿性；⑤禁食48小時(shí)后腹瀉仍持續(xù)存在，大便量仍大于500ml/24h。