化療所致惡心嘔吐防治指南

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1、化療所致惡心嘔吐防治指南（2014版）美國NCCN指南（2014，V2），中國抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC），中國臨床腫瘤學(xué)會抗腫瘤藥物安全管理專家委員會（ASMC）臨床上多種抗腫瘤治療都可以引起惡心嘔吐，其中以化療引起的最為常見和較為嚴重，其他的藥物治療（分子靶向藥物和止痛藥物等）、放療以及手術(shù)等都可能引起患者惡心嘔吐。當并發(fā)腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂和腦轉(zhuǎn)移等，也可發(fā)生不同程度的惡心嘔吐。惡心嘔吐對患者的情感、社會和體力功能都會產(chǎn)生明顯的負面影響，降低患者的生活質(zhì)量和對于治療的依從性，并可能造成代謝紊亂、營

2、養(yǎng)失調(diào)、體重減輕，增加患者對治療的恐懼感，嚴重時不得不終止抗腫瘤治療。因此，積極、合理地預(yù)防和處理腫瘤治療相關(guān)的惡心嘔吐，將為腫瘤治療的順利進行提供保障。本文討論化療治療（化療）所引起的惡心嘔吐的機制、分類、預(yù)防和處理原則、常用的預(yù)防藥物和出現(xiàn)惡心嘔吐后的應(yīng)對辦法。一、化療所致惡心嘔吐（CINV）的病理生理嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）可能是產(chǎn)生惡心和嘔吐的中樞機制。除CTZ的傳入信號之外，化療藥物刺激胃和近段小腸粘膜，腸嗜鉻細胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)刺激腸壁上的迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維，將信號傳入到腦干直接刺激嘔吐中樞的神

3、經(jīng)核，或間接通過CTZ啟動嘔吐反射。來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接刺激時，前庭系統(tǒng)的傳入信號也可以誘導(dǎo)嘔吐。神經(jīng)遞質(zhì)及其受體在嘔吐形成中也發(fā)揮著重要作用。與化療所致惡心嘔吐（CINV）關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)為5?羥色胺（5-HT）、P物質(zhì)和大麻素，其他還包括多巴胺、乙酰膽堿和組胺等。近年來認為5-HT是在CINV，特別是急性嘔吐中發(fā)揮重要作用的遞質(zhì)，在迷走神經(jīng)傳入纖維、CTZ及孤束核中均有多種5-HT受體。P物質(zhì)屬于激肽家族的調(diào)節(jié)多肽，能夠結(jié)合神經(jīng)激肽（NK）受體，在急性和延遲性嘔吐中產(chǎn)生重要作用。不同的神經(jīng)遞質(zhì)在不同的嘔吐類型中的

4、作用和重要性存在差別。例如順鉑化療后8～12h的CINV主要由5-HT起介導(dǎo)作用，延遲性CINV則以P物質(zhì)起主導(dǎo)作用。化療導(dǎo)致的細胞損傷以及炎癥因子的釋放，在延遲性CINV中也起到重要的作用，故臨床上常利用糖皮質(zhì)激素的強大抗炎效應(yīng)來防治延遲性CINV。惡心的機制可能與嘔吐不完全一樣，可能有不同的神經(jīng)通路，但確切的機制仍不清楚。臨床上對于化療所致惡心和嘔吐常通常同時進行防治。二、惡心嘔吐的類型按照發(fā)生時間，化療所致惡心嘔吐（CINV）通常可以分為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種類型。1.急性惡心嘔吐：一般發(fā)生在給藥數(shù)

5、分鐘至數(shù)小時，并在給藥后5～6小時達高峰，但多在24小時內(nèi)緩解。2.延遲性惡心嘔吐：多在化療24小時之后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素化療時，可持續(xù)數(shù)天。3.預(yù)期性惡心嘔吐：在前一次化療時經(jīng)歷了難以控制的CINV之后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，是一種條件反射，主要由于精神、心理因素等引起。預(yù)期性惡心嘔吐往往伴隨焦慮、抑郁，與以往CINV控制不良有關(guān)，發(fā)生率為18％～57％，惡心比嘔吐常見。由于年輕患者往往比老年患者接受更強烈的化療，并且控制嘔吐的能力較差，容易發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐。4.爆發(fā)性嘔吐：即使進

6、行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進行“解救性治療”。5.難治性嘔吐：在以往的化療周期中使用預(yù)防性和／或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐。三、抗腫瘤藥物的催吐性分級抗腫瘤藥物所致嘔吐主要取決于所使用藥物的催吐潛能。一般可將抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個催吐風(fēng)險等級，是指如不予以預(yù)防處理嘔吐發(fā)生率分別為>90％、30％～90％、10％～30％和<10％?？鼓[瘤藥物的催吐性分級參見表1。多種抗腫瘤藥物的合并使用時以及多周期化療后，都有可能增加惡心嘔吐的發(fā)生率。表1　抗腫瘤藥物的催吐性分級靜脈給藥

7、口服給藥高度催吐危險（致嘔率>90%）順鉑阿霉素或表阿霉素＋環(huán)磷酰胺(AC)環(huán)磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2阿霉素>60mg/m2表阿霉素>90mg/m2異環(huán)磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（達卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危險（致嘔率30%～90%）白介素?2>1200-1500萬IU/m2阿米福汀>300mg/m2苯達莫司汀卡鉑卡莫司汀≤250mg/m2環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷>200mg/m2奧沙利鉑甲氨喋呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊達比星異環(huán)

8、磷酰胺<2g/m2α干擾素≥1000萬IU/m2伊立替康美法侖更生霉素柔紅霉素阿侖珠單抗環(huán)磷酰胺替莫唑胺伊馬替尼低度催吐危險（致嘔率10%～30%）阿米福汀≤300mg/m2白介素?2≤1200萬IU/m2卡巴他賽阿糖胞苷(低劑量)100-200mg/m2多西他賽阿霉素（脂質(zhì)體）卡培他濱替加氟氟達拉濱沙