試論木郁達(dá)之在臨床的運(yùn)用

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1、試論「木郁達(dá)之」在臨床的運(yùn)用 陳抗建 （香港．中國醫(yī)藥學(xué)會學(xué)術(shù)部） 「木郁達(dá)之」出自《素問．六元正紀(jì)大論》，是中醫(yī)臨床運(yùn)用範(fàn)圍較廣的治則之一。本文擬簡要論述這一治則的理論淵源及其實(shí)踐意義。 1「木郁」的含義 「木郁」在《內(nèi)經(jīng)》中具有運(yùn)氣的含義?！端貑枺o(jì)大論》認(rèn)為：風(fēng)氣通於肝，風(fēng)氣驟變，內(nèi)淫肝臟，肝經(jīng)受病，傳之於胃，而使肝胃不和。以致既有肝臟本經(jīng)受病，而出現(xiàn)耳鳴眩轉(zhuǎn)，目不識人，善暴僵仆者；也有胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，咽膈不利，飲食難下等肝胃不和的見証。 元代朱丹溪引伸《內(nèi)經(jīng)》之義，創(chuàng)六郁新論，言六郁以氣郁為主，進(jìn)而可產(chǎn)生濕、熱、

2、痰、血、食諸郁。 明代孫一奎倡五臟「本氣自郁」，首次提出「肝郁」之名及其臨床表現(xiàn)，他說：「肝郁者，兩脅微膨，噯氣，連連有聲?！梗ā冻嗨椤罚﹣K主張「治宜青皮、川芎、吳萸」等疏肝理氣解郁藥物。 清代葉天士在《臨証指南》中所輯「郁」証醫(yī)案凡38例，認(rèn)為「七情之郁居多」，並大都是「悒郁動(dòng)肝」、「氣郁不舒，木不條達(dá)」所致。 自此以後，木郁、氣郁、肝郁就幾乎融為一體了。肝以氣為用，郁則滯而不通，故臨床上常稱「肝氣郁滯」。推其病因，往往與精神情志因素密切相關(guān)。臨床常可見到郁郁寡歡，悶悶不樂，意志消沉，嘿嘿少語，胸脅苦滿，納呆食少，善太息，脈弦等抑郁

3、不伸的表現(xiàn)。 氣機(jī)郁滯，日久不得發(fā)洩，可進(jìn)一步血瘀、火化、痰生、濕阻、食停，故氣郁為六郁之始。有醫(yī)家說：「氣郁則生濕，濕郁則為熱、熱郁則生痰，痰郁則血不行，血郁則食不化?！?由此可見，「木郁」，其含義大略可概括為：(1)病因以情志因素為主；(2)病機(jī)以氣滯及進(jìn)一步橫逆莫制、影響升降、氣機(jī)逆亂為主；(3)病位以肝臟為主；(4)臨床表現(xiàn)以精神神志方面癥狀為主。 2「木郁達(dá)之」的臨床運(yùn)用 「木郁達(dá)之」如何運(yùn)用，諸家各說不一。王冰認(rèn)為通過吐的手段而使肝氣達(dá)到條達(dá)。王安道釋「達(dá)」為暢通之意，包括升發(fā)舒通及輕揚(yáng)舉散之類治法。張景岳認(rèn)為「達(dá)，暢通也」

4、，並提出疾病「在表者當(dāng)疏其經(jīng)，在裏者當(dāng)疏其臟，但使氣得通行皆謂之達(dá)」的看法，強(qiáng)調(diào)了「疏」與「氣」的關(guān)係，頗有獨(dú)到見解。 「木郁達(dá)之」是針對「木郁」而提出來的，筆者認(rèn)為：主要包括情志與肝氣的調(diào)理兩個(gè)重要環(huán)節(jié)，其在臨床上的具體運(yùn)用如下： 2.1精神治療 《靈樞．師傳篇》曾強(qiáng)調(diào)對於病人要「告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦」。對於「木郁」之証，精神治療往往居其主導(dǎo)地位，倘能運(yùn)用恰當(dāng)，其療效庶可得心應(yīng)手。華佗曾以激罵使患者大怒而吐血的方法，治癒一憂思郁結(jié)，久成重病的患者。朱丹溪亦治一女子因許婚後，其夫外出經(jīng)商三年不歸，思慮氣結(jié)，困

5、臥如癡，激之使其大怒而哭，輔與藥一帖，病即告癒。均為運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》精神治法之典範(fàn)。 2.2疏氣令調(diào) 肝以氣為用，喜條達(dá)而惡抑郁，肝郁氣必滯，使氣機(jī)不得暢達(dá)而致病。驗(yàn)之臨床，患者初起出現(xiàn)抑郁不歡，精神不振，胸悶脅痛，不思飲食等見証，皆為情志所傷，氣分郁結(jié)所致，所出現(xiàn)的變証也與氣機(jī)不暢、恣肆橫逆有關(guān)，運(yùn)用宣通氣機(jī)的方法，往往獲效。因此，疏達(dá)肝臟氣機(jī)，使氣和而順，五臟得安，具有十分重要的意義。 2.2.1常用藥物分析： 古今醫(yī)家經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)了許多疏氣解郁的有效藥物。從朱丹溪、張景岳、孫一奎、王旭高、張山雷、秦伯未等氏所提出的疏氣解郁藥

6、物來看，大致有香附、蒼朮、川芎、沉香、烏藥、藿香、丁香、青皮、枳殼、茴香、厚樸、檳榔、砂仁、皂角、吳萸、郁金、蘇梗、橘葉、天仙藤、青木香、廣木香、玄胡、蔻仁、竹茹、絲瓜絡(luò)、陳皮、香櫞、白蒺藜、金鈴子、玫瑰花、柴胡、三稜、木賊草、橘核、荔枝核等35味之多。其中具有辛味者24味，佔(zhàn)68.6%；入肝經(jīng)者19味，佔(zhàn)54.3%；入脾經(jīng)者21味，佔(zhàn)60%。辛味的藥物大都能散、能行，其性走而不守。肝臟氣機(jī)郁滯，服以辛味藥物，就能遂其條達(dá)之性，伸其郁結(jié)，導(dǎo)其氣滯，俾其正常條達(dá)功能得以恢復(fù)。脾居中央，「土得木而達(dá)」，肝郁則脾之氣機(jī)常先郁。此時(shí)既疏肝又暢脾，

7、雙管齊下，不僅能防微杜漸，且對肝臟氣機(jī)的條達(dá)大有裨益。疏氣解郁藥物大都具有雙相作用，肝脾兩入，其理乃在於此。 2.2.2方劑的配伍： 遵循《肉經(jīng)》「肝欲散，急食辛以散之」、「肝苦急，急食甘以緩之」的原則，選藥時(shí)除了注意到肝氣郁滯的病機(jī)特點(diǎn)外，還要重視肝臟體陰用陽的生理特性，不僅選用理氣藥，往往還要佐以養(yǎng)血活血藥，方能使體柔用疏，遂其條達(dá)之性。古方逍遙散、越鞠丸、柴胡疏肝散等方劑，選藥精當(dāng)，組方縝密，臨証大可借鑒。尤其是柴胡疏肝散，秦伯未曾稱之為「疏肝的正法」。在上述配伍原則的基礎(chǔ)上，若見肝郁而導(dǎo)致血瘀，可選配桃仁、紅花、丹參、川芎、香附等

8、行血之品以活血化瘀；熱化可選配黃芩、山梔、青黛、丹皮苦涼清洩；痰滯可配半夏、茯苓、陳皮、瓜蔞、星、貝母以化痰散結(jié)；濕阻可配蒼朮、厚樸、蔻仁、藿香、佩蘭以芳香化濕；食滯可配山楂、神曲、萊菔子、