連續(xù)性血液凈化治療心臟術(shù)后急性腎損傷臨床研究

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1、連續(xù)性血液凈化治療心臟術(shù)后急性腎損傷臨床研究【摘要】目的：探討連續(xù)性血液凈化(continuousbloodpurification,CBP)在心臟術(shù)后急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)患者中的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析2008年1月-2012年6月筆者所在醫(yī)院心臟術(shù)后急性腎損傷行CBP治療的16例患者的臨床資料，觀察治療前后SCr、BUN、HR、MAP、CVP、pH、Pa02/Fi02等指標(biāo)變化及預(yù)后情況。結(jié)果：16例患者中，存活11例，死亡5例，死亡率31.25%,存活患者行CBP治療后，上述指標(biāo)均較治療前明顯改善，腎功能均恢

2、復(fù)正常。結(jié)論：CBP可改善內(nèi)環(huán)境和器官功能，是心臟術(shù)后急性腎損傷的有效治療方法?！娟P(guān)鍵詞】連續(xù)性血液凈化；急性腎損傷；心臟術(shù)后中圖分類號(hào)R541文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A文章編號(hào)1674-6805(2014)1-0003-02急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)是心臟外科術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］,預(yù)后差，是心臟術(shù)后病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［2］,文獻(xiàn)［3］報(bào)道心臟術(shù)后腎功能不全需要CBP的住院患者病死率高達(dá)40%以上。2008年1月-2012年6月筆者所在醫(yī)院應(yīng)用CBP治療16例心臟術(shù)后急性腎損傷患者，臨床治療效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一

3、般資料16例患者中，女10例，男6例，年齡48?65歲，平均(56.1±5.5)歲，其中行心臟瓣膜手術(shù)14例，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2例。急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)參照ADQI(AcuteDialysisQualityInitiative)提出的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)[4],術(shù)前測(cè)定血肌肝(SCr)值視為AKI前的基線肌酉干。1.2方法回顧性分析心臟術(shù)后AKI行CBP治療的16例患者臨床資料及CBP治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。1.3CBP治療方法所有患者均經(jīng)經(jīng)皮股靜脈穿刺留置血透用雙腔導(dǎo)管建立血管通路，采用持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVHF)模式,使用德國(guó)B

4、raunDiapactCRRT機(jī)，F(xiàn)reseniusAV600s聚磯膜血濾器，置換液為Fresenius4008s血透機(jī)在線生成無(wú)菌、無(wú)熱源碳酸氫鹽置換液，前稀釋法，置換液量為2?4L/h,血流量為150?220ml/min,超濾量視CVP及血壓情況調(diào)整,采用無(wú)肝素或低分子肝素抗凝，首次治療時(shí)間為術(shù)后(34.8±4.6)h,CBP治療初始24h行連續(xù)性治療，后調(diào)整為日間治療，據(jù)病情分別制定治療時(shí)間及超濾量。1.4觀察指標(biāo)CBP治療前和治療后24h及脫離CBP治療后分別記錄HR、MAP、CVP、PaO2/FiO2,留取標(biāo)本查腎功能、血?dú)夥治龅?，以APAC

5、HEII評(píng)分判斷患者整體病情的變化。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差(x土s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般情況16例患者中存活11例，5例因多臟器功能衰竭死亡，其中2例為行CBP治療1次后即放棄治療，死亡率31.25%,存活患者行CBP治療后，上述觀察指標(biāo)均較治療前明顯改善,脫離血液凈化，隨診觀察血肌肝均恢復(fù)正常。2.2治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化情況經(jīng)CBP治療后，患者腎功能及血壓、心率、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、pH值

6、、氧合指數(shù)、APACHEII評(píng)分均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。詳見(jiàn)表lo3討論近年來(lái)，隨著危重癥及復(fù)雜心臟手術(shù)的廣泛開(kāi)展，心臟術(shù)后AKI發(fā)生率也有增加，CBP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，可維持穩(wěn)定的平均動(dòng)脈壓和有效腎灌注，另外也可穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡，清除水腫、改善心肌收縮同時(shí)還能有效清除炎癥介質(zhì)及心肌抑制因子，改善血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)［5］。周娜等［6］的研究表明，術(shù)前心胸比例、CBP前MAP、血清HC03-濃度及術(shù)后感染是心臟術(shù)后AKI行CBP治療患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)后低心排出量綜合征、液體量限制、利尿劑的應(yīng)用均可導(dǎo)致體循環(huán)低血壓，進(jìn)一步增加CBP治療風(fēng)險(xiǎn)，但Waldr

7、op等⑺的研究顯示CRRT可以提高危重患者的MAP,改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，提示低血壓不是AKI患者行CRRT治療的禁忌癥，雖然血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，重癥ARF患者行CBP治療時(shí)機(jī)、劑量、模式選擇等諸多實(shí)際難題尚未統(tǒng)一［8］,兒科心臟術(shù)后AKI病例中觀察早期腎臟替代治療可使腎功能更快恢復(fù)，并降低死亡率［9］,Karvellas等［10］對(duì)具有AKI的危重患者早期和后期行腎臟替代治療的Meta分析表明早期行腎臟替代治療對(duì)這部分患者的生存率可能存在益處。師恩?等［11］觀察術(shù)前合并未達(dá)透析階段腎功能不全的患者，如術(shù)后出現(xiàn)少尿、利尿劑抵抗伴容量過(guò)負(fù)荷、高鉀血癥、

8、嚴(yán)重的代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)采取透析治療，而不應(yīng)該過(guò)分強(qiáng)調(diào)肌肝和尿素氮的升高。本組患者治療前SC