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1、開放性顱腦損傷的護理正定縣醫(yī)院陳麗麗2014-4-22什么是開放性顱腦損傷？開放性顱腦損傷是顱腦各層組織開放傷的總稱，是指外傷造成的頭皮、顱骨、硬腦膜和腦組織直接或間接與外界相通。臨床表現(xiàn)因受傷原因、方式和暴力大小而差別懸殊，大多數(shù)均有不同程度昏迷，合并創(chuàng)口、骨折、局源性腦癥狀，易并發(fā)感染，傷情重、變化快，傷殘和死亡率高。病因1.鈍器傷常見的致傷物有棍棒、磚、錘、斧背等。該類損傷所造成的頭皮挫裂傷創(chuàng)緣不整，顱骨呈粉碎性骨折伴凹陷，硬腦膜常被骨折片刺破，腦組織挫裂傷面積較大，可伴有顱內(nèi)血腫及一定程度的腦對沖傷，常有異物、毛發(fā)、泥沙等污染創(chuàng)面，感染發(fā)生率高。病因2.銳器傷常見的致傷
2、物有刀、斧、匕首等。該類損傷所致的頭皮損傷創(chuàng)緣整齊，顱骨呈槽形裂開或陷入，硬腦膜及腦組織也有裂傷及出血，對沖性腦損傷少見。通常銳器傷污染較輕，顱內(nèi)異物亦少見，感染發(fā)生率較低。病因3.墜傷、跌傷由于快速運動的頭顱撞擊在有棱角或突起的固定物上所致。常引起頭皮裂傷，伴局限性或廣泛性顱骨骨折及腦挫裂傷，對沖性腦損傷較多見，顱內(nèi)出血及感染的機會也較多。臨床表現(xiàn)開放性顱腦損傷的傷因暴力大小不一，產(chǎn)生損傷的程度與范圍不同，其臨床表現(xiàn)差別也較大。1.創(chuàng)面的表現(xiàn)重者可見傷口裂開，顱骨碎裂外露，碎爛的腦組織、腦脊液外溢；輕者局部傷口可以很小，被頭發(fā)掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)。檢查時應注意創(chuàng)口的大小、方向及深度
3、，對留置在創(chuàng)口內(nèi)的致傷物不能輕易撥出，以免引起出血。2.全身癥狀早期可出現(xiàn)休克及生命體征改變。休克的原因有：頭皮裂傷及顱內(nèi)大的動脈、靜脈破裂失血；開放性顱腦損傷腦組織、腦脊液外漏，顱內(nèi)壓增高不明顯，故顱內(nèi)壓增高引起的代償性全身血壓升高的改變減少；復合傷導致的其他臟器出血。常見的復合傷多為胸腹閉合性損傷。若顱腦損傷嚴重，臨床征象大多以腦傷為主，容易漏診復合傷。此外，開放性顱腦損傷可有低熱，而傷口或顱內(nèi)感染可引起高熱，腦膜刺激征陽性，可資鑒別。臨床表現(xiàn)3.腦損害癥狀開放性顱腦損傷病人常有不同程度的意識障礙，但不如閉合性顱腦損傷嚴重。顱內(nèi)壓增高常不明顯，并發(fā)顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染、腦挫裂
4、傷、腦水腫嚴重時，亦可出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高。腦重要功能區(qū)損害時可出現(xiàn)局灶癥狀；腦干或下丘腦等重要結構受損時臨床表現(xiàn)危重，預后不良。開放性顱腦損傷癲癇發(fā)生率較閉合性腦損傷高。檢查1.X線平片可了解顱骨骨折范圍、凹陷深度、顱內(nèi)異物、骨碎片分布以及氣顱等情況。開放傷應作為常規(guī)檢查，包括正側(cè)位和凹陷區(qū)的切線位照片。2.CT檢查可以明確腦損傷的部位和范圍，了解有無繼發(fā)顱內(nèi)血腫，并能對異物或骨片的位置、分布做出精確的定位。對后期的腦積水、腦膿腫、腦穿通畸形及癲癇病灶均有重要診斷價值。3.腰椎穿刺目的在于了解顱內(nèi)有無感染及在顱內(nèi)有感染情況下經(jīng)鞘內(nèi)給予抗生素。診斷開放性顱腦損傷可以直接看到傷口
5、，易于診斷，結合X線平片、CT掃描等可以了解腦損傷的情況及有無繼發(fā)性血腫、異物或感染灶。治療開放性顱腦損傷的治療原則為對顱腦損傷的創(chuàng)面進行清創(chuàng)處理，變開放傷為閉合傷；再按閉合傷處理原則對腦挫裂傷、腦水腫及感染進行綜合治療。治療1.清創(chuàng)術應盡量在傷后6h內(nèi)進行，在使用有效抗生素的情況下，可延長到傷后72h。病人若有休克，應首先加以糾正，小兒、老年人尤其要注意。清創(chuàng)應由淺入深，逐層清除挫碎及失去活力的組織、異物，小心摘除已松動的骨片，在直視下取出嵌入顱內(nèi)的異物。對于因就診較晚或早期清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)面已有感染跡象的傷后4～6天的開放性顱腦損傷，不宜進行徹底清創(chuàng)，而應清潔創(chuàng)面、改善引流條
6、件，選擇敏感抗生素抗感染；待創(chuàng)面分泌物減少、肉芽生長良好，局部細菌培養(yǎng)連續(xù)三次陰性時，即可全層減張縫合頭皮創(chuàng)口，留置引流2～3天，必要時引流時間可延長。對于感染已嚴重的7天以上的晚期創(chuàng)面，只能簡單擴創(chuàng)，以利引流，待感染控制后進一步處理。2.腦損傷的治療開放性顱腦損傷經(jīng)清創(chuàng)轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性顱腦損傷后，按閉合傷處理原則進行治療，包括防治腦水腫、抗感染、促進神經(jīng)功能康復等。顱腦損傷護理常規(guī)1.執(zhí)行神經(jīng)外科疾病一般護理常規(guī)2.觀察病人生命體征,意識、瞳孔、有無劇烈頭痛,嘔吐、四肢活動障礙,面肌癱瘓及癲癇癥狀出現(xiàn)。3.傷后禁食24小時,三天內(nèi)適當限制水鹽攝入量,不能進食者靜脈補。4.建立靜脈
7、通路,對腦疝病人立即靜脈快速滴注脫水藥,20-30分鐘輸完250ml，靜脈補液速度宜慢，每分鐘40滴左右。5.觀察有無消化道出血、有無繼發(fā)性顱內(nèi)出血及其他并發(fā)癥，對頑固性呃逆者，應警惕胃出血6.有意識不清、視物不清或失明、定向障礙、精神癥狀及癲癇等病史者，應用床檔、防止墜床。7.保持呼吸道通暢，意識障礙者，采取側(cè)臥位或半臥位，頭偏向一側(cè)，對分泌物多或昏迷者，應吸痰，舌后墜阻塞呼吸道時放置導氣管或用舌鉗將舌拉出，必要時行氣管切開。顱腦損傷護理常規(guī)8.休克、開放性顱腦損傷、顱腦火器傷合并腦脊液漏
