再障臨床合理用藥規(guī)范5

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1、臨床常見疾病合理用藥標準獲得性再生障礙性貧血（國際疾病ICD10編碼：D61.9）一、概述獲得性再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA），簡稱再障，是由多種病因、多種發(fā)病機制引起的以骨髓造血功能衰竭為特征的一種后天獲得性綜合病癥，基礎病理改變變?yōu)楣撬柙煅杉毎霸煅h(huán)境損傷、骨髓脂肪化、紅髓容量減少，導致全血細胞減少，臨床常見表現(xiàn)為貧血、感染和出血。根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，可分為重型（急性）和非重型（慢性）再生障礙性貧血。在我國，再障是一種較常見的血液病。上世紀八十年代流行病學調(diào)查顯示我國再障年發(fā)病率為0.74/10萬人口，男、女發(fā)病率分別為0.

2、8/10萬人口、0.68/10萬人口，性別差異不顯著；據(jù)統(tǒng)計西方國家60歲以上人群發(fā)病率高達0.436/10萬人口，我國非重型再障在60歲以上男性和40歲以上女性也呈發(fā)病高峰；重型再障年發(fā)病率為0.14/10萬人口，非重型再障為0.6/10萬人口，后者在國內(nèi)更為常見。二、診斷（一）診斷依據(jù)1.臨床表現(xiàn)再障的主要臨床表現(xiàn)為貧血、出血和感染。癥狀的輕重取決于血紅蛋白、白細胞、血小板減少的程度和速度，并提示了臨床類型。⑴重型再障（severeaplasticanemia,SAA）起病急、進展快、病程短。起病初期貧血常不明顯，主要表現(xiàn)為出血和感染，但隨病情進展，頭昏、乏

3、力、心悸、氣促等貧血癥狀進行性加重。重型再障患者幾乎均有出血，除皮膚、粘膜（口腔、鼻腔、齒齦、球結膜）等體表部位出血外，常有內(nèi)部臟器出血，如呼吸道、消化道、泌尿道及眼底出血，特別嚴重地是發(fā)生顱內(nèi)出血，是患者死亡的常見原因。多數(shù)病例發(fā)病時存在感染，以口咽鼻部感染、肺炎、皮膚癤腫、肛周感染、尿路感染較常見，嚴重者可發(fā)生敗血癥，病原微生物以大腸桿菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等革蘭陰性和陽性菌多見，部份病例還合并深部真菌感染。嚴重感染往往加重出血傾向，可迅速導致死亡。⑵非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）起病緩、進展慢，病程持續(xù)較長。

4、多數(shù)患者以貧血癥狀為主要表現(xiàn)，出血及感染發(fā)生較少，且癥狀一般較輕。出血多為皮膚、粘膜等體表部位出血，臟器出血少見。感染類型以上呼吸道感染常見，病程中若合并嚴重感染并持續(xù)高熱，常常加重骨髓造血衰竭，從而進展為重型再障（重再II型）。2.血象典型表現(xiàn)為外周血全血細胞減少，少數(shù)病例早期可僅有一系或二系細胞減少。貧血較重，以重度貧血（血紅蛋白30g～60g/L）常見，形態(tài)上多為正細胞正色素性貧血。網(wǎng)織紅細胞絕對值減少，重型再障網(wǎng)織紅細胞比例常低于1%。中性粒細胞、嗜酸粒細胞、單核細胞、淋巴細胞絕對值減少，尤以中性粒細胞減少明顯，重型再障時低于0.5×109/L。分類中淋

5、巴細胞比例相對增高。血小板計數(shù)常低于10×109/L，可使出血時間延長。3.骨髓細胞形態(tài)學重型再障表現(xiàn)多部位骨髓增生減低，粒、紅、巨核等髓系造血細胞明顯減少，非造血細胞（網(wǎng)狀細胞、組織嗜堿細胞、淋巴細胞、漿細胞等）增多，巨核細胞多見缺如。非重型再障骨髓可有散在代償性增生灶，多數(shù)病例仍表現(xiàn)骨髓增生減低，三系造血細胞減少，其中幼稚紅細胞及巨核細胞減少更為明顯，非造血細胞增加，比例>50%；如穿刺遇增生灶，骨髓可呈增生活躍，主要是紅系代償性增生，發(fā)育多停滯在晚幼紅階段，并因晚幼紅脫核障礙而出現(xiàn)較多炭核晚幼紅。外觀上骨髓涂片油滴增多。鏡下觀察骨髓小粒，非造血細胞比例大于

6、50%，重型再障骨髓小粒以非造血細胞為主，非重型再障脂肪細胞增多。4.骨髓病理活檢骨髓組織外觀呈黃白色，基本病理改變?yōu)榧t髓容量減少，脂肪細胞增加。重型再障紅髓破壞廣泛而嚴重；非重型再障紅髓呈向心性萎縮，先累及髂骨，逐漸損害脊椎和胸骨。粒、紅、巨核三系細胞明顯減少，非重型再障紅系常有代償性增多，但細胞發(fā)育多停滯在晚幼階段。組織嗜堿細胞、漿細胞、網(wǎng)狀細胞等非造血細胞成份增多，占50％以上。電鏡觀察有核紅細胞有巨幼及菊花樣改變。骨髓間質(zhì)水腫，滲出，血竇內(nèi)皮細胞腫脹，充血、出血，毛細血管減少。5.脾臟、淋巴結病理變化再障患者全身淋巴組織萎縮，脾臟縮小，但少數(shù)兒童可見肝、

7、脾、淋巴結等部位髓外代償性造血。6.體外造血干、祖細胞培養(yǎng)粒、單核系祖細胞（CFU-GM）,紅系祖細胞（BFU-E,CFU-E）,及巨核系祖細胞（CFU-Meg）均減少。重型再障中成纖維祖細胞（CFU-F）也減少，非重型再障半數(shù)正常，半數(shù)減少。多譜系祖細胞（CFU-GEMM）均減少。7.細胞因子測定重型再障的造血生長因子無明顯增高。非重型再障血清中粒細胞或粒、巨噬細胞集落刺激因子（G/GM-CSF）水平增加，患者尿及血漿紅細胞生成素（EPO）水平顯著增高，可達正常的500～1000倍。而造血負調(diào)控因子IFN-γ、TNF-a、IL－2及sIL2R水平多增加。8.中

8、性粒細胞堿性磷酸酶（NA