淋巴瘤免疫化療HBV再激活預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)!逝廢勝瘤堂盤查至Q!!生!Q旦筮!!鲞筮!Q翅墾b!旦塑!墾!!望i型Q旦!!!!趕：Q墮：至Q!!：!!!：!!：塑!：!Q。935-淋巴瘤免疫化療HBV再激活預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師考核委員會(huì)【關(guān)鍵詞】淋巴瘤；免疫化療；乙型肝炎病毒；激活中圖分類號(hào)：11733文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009—0460(2013)10—0935—081引言淋巴瘤是起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，全球常見。在我國(guó)淋巴瘤年發(fā)病率約為6．68／10萬(wàn)人。1o，即每年大約有10萬(wàn)新發(fā)患者，且呈不斷上升趨勢(shì)。近年來(lái)，對(duì)于淋巴瘤的診治進(jìn)展顯著

2、，規(guī)范化綜合治療理念已為大家熟知。隨著臨床研究和治療的進(jìn)步，治愈淋巴瘤業(yè)已成為可能，特別是B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤采用免疫化療效果突出，但是在治療過(guò)程中往往存在多種并發(fā)癥。已知淋巴瘤的免疫化療可以激活乙型肝炎病毒(HBV)，嚴(yán)重影響患者的治療、生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存，甚至引起肝衰竭而導(dǎo)致死亡。我國(guó)同時(shí)是HBV感染高發(fā)流行區(qū)和淋巴瘤高發(fā)國(guó)家，淋巴瘤患者的HBV表面抗原(HBsAg)攜帶率(23．5％)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群(7．18％)[2-3J。長(zhǎng)期以來(lái)，如何合理、安全和有效地治療合并HBV感染的淋巴瘤患者已成為困擾臨床醫(yī)師的難題。為了引起廣大臨床醫(yī)師的關(guān)注和重視，提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)系統(tǒng)防治，中

3、國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師考核委員會(huì)精誠(chéng)合作，共同組織相關(guān)的多學(xué)科專家認(rèn)真研討，制定了本共識(shí)，以供臨床參考。2流行病學(xué)2．1乙型肝炎病毒感染的流行病學(xué)HBV感染呈世界流行性，一直是嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，全球約有20億人曾感染過(guò)HBV，其中3．5億人為慢性HBV感染者‘4J。我國(guó)是HBV感染的高發(fā)國(guó)家，2006年一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)大陸人群流行病學(xué)調(diào)查顯示，普通人群成人HBsAg陽(yáng)性率高達(dá)7．18％，而15歲以下兒童為2％，5歲以下兒童為0．96％，因此，我國(guó)現(xiàn)有慢性HBV感染患者約為9300萬(wàn)人，慢性乙型肝炎患者約為200

4、0萬(wàn)。5o。2．2淋巴瘤的流行病學(xué)淋巴瘤是淋巴結(jié)和／或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，通常分為霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩大類。在我國(guó)，HL占淋巴瘤的比例接近10％，按照病理類型又分為結(jié)節(jié)性富含淋巴細(xì)胞型和經(jīng)典型，后者包括淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型；而NHL約占淋巴瘤的90％，這一比例明顯地高于歐美國(guó)家。NHL根據(jù)自然病程可歸納為高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤3種類型；根據(jù)不同的淋巴細(xì)胞起源，分為B細(xì)胞、T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤等。淋巴瘤屬于全球性疾病，在歐美國(guó)家，發(fā)病率位居全部惡性腫瘤的第7位；其中2012年美國(guó)罹患淋巴瘤達(dá)到79190人

5、‘6o，據(jù)此估算淋巴瘤年發(fā)病率約25．3／10萬(wàn)。在我國(guó)，2012年全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，淋巴瘤的發(fā)病率為6．68／10萬(wàn)，居常見惡性腫瘤的第8位L2。；然而，我國(guó)城市地區(qū)的淋巴瘤發(fā)病率上升趨勢(shì)較為明顯，可能與城市地區(qū)人口密集、不良生活習(xí)慣及環(huán)境污染等有關(guān)。淋巴瘤的治療方法主要包括免疫治療、化療、放療和造血干細(xì)胞移植等，其中，免疫化療以其出眾的治療效果和良好的耐受性被視為最佳的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2．3淋巴瘤合并HBV的感染情況HBV感染與B細(xì)胞性NHL的發(fā)生存在著一定的因果關(guān)系，可能是B細(xì)胞性NHL發(fā)生、發(fā)展的促進(jìn)因素或致病因素。研究顯示，HBV感染者中發(fā)生NHL的概率要比普通

6、人高2—3倍"o，而NHL患者的HBV感染率也明顯高于普通人群。例如：在意大利，普通人群HBsAg陽(yáng)性率僅為2．8％，而B細(xì)胞NHL患者為8．5％[83：在日本，普通人群HBsAg陽(yáng)性率僅為1．2％，而萬(wàn)方數(shù)據(jù)·936。!逝鏖勝瘤堂苤圭呈Q!!生!Q旦箜!!鲞笙!Q塑gbi!塑!g!世!!!Q塑!!!趕：Q!!：蘭Q!!：y!!：!!：盟!：!QNHL患者為7．3％191；在韓國(guó)，NHL患者的HBV感染率為14．O％olO]；在我國(guó)，普通人群HBsAg陽(yáng)性率為7．18％，而NHL患者高達(dá)23．5％[2-31。HBV感染與淋巴瘤的預(yù)后也有著密切關(guān)系。合并HBV感染的NHL患者發(fā)展

7、至Ⅲ～Ⅳ期的比例明顯增多，同時(shí)HBV持續(xù)復(fù)制能夠降低淋巴瘤患者免疫化療的療效¨1I；而針對(duì)淋巴瘤的免疫化療可進(jìn)一步激活HBV復(fù)制，使得上述過(guò)程進(jìn)入惡性循環(huán)¨2『。已有研究表明NHL患者化療后HBV再激活率為20％～70％L13。14j，特別是使用了CD20單克隆抗體——利妥昔單抗(Rituximab)的患者；利妥昔單抗可消耗B細(xì)胞，抑制B細(xì)胞功能，單用或者聯(lián)合利妥昔單抗治療后患者HBV再激活的發(fā)生率明顯上升，可高達(dá)70％，所造成的病死率為13％ll孓17o。因此，在利妥昔單抗的藥物說(shuō)明書中已