缺血性腦部治療

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1、頸動(dòng)脈和卒中有什么關(guān)系  據(jù)資料報(bào)告約有70%~80%的缺血性腦血管病并非是顱內(nèi)血管本身的問題,而是腦血管以外的栓子脫落進(jìn)入顱內(nèi)血管引起栓塞所致,其中頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化斑塊脫落栓塞顱內(nèi)血管約占60%。北美每年缺血性卒中人群發(fā)病率約為0.3%,每年約有60萬人發(fā)病,其中40%導(dǎo)致致命性殘廢或死亡。為治療和預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生,每年約有13萬人選擇頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。而在我國,預(yù)防缺血性腦卒中的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)尚有待開展?! ∨R床上把頸動(dòng)脈狹窄分為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。前者可有頭暈和視網(wǎng)膜中心動(dòng)脈供血不足引起的病灶側(cè)視力障

2、礙,常見的一過性黑蒙,一側(cè)大腦中動(dòng)脈供血不足,則引起對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)和感覺缺失,優(yōu)勢(shì)半球缺血發(fā)生語言障礙。后者在臨床上無癥狀,但經(jīng)儀器檢查可見頸動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈狹窄的診斷方法除臨床癥狀外,數(shù)字減影血管造影(DSA)被認(rèn)為是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)也是判斷狹窄程度的有效方法,為臨床治療提供可靠依據(jù)。頸動(dòng)脈狹窄程度(%)=1-狹窄動(dòng)脈內(nèi)徑/正常頸動(dòng)脈管徑×100%。無創(chuàng)性B超對(duì)篩選頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化斑塊也是簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效的方法,診斷可靠性達(dá)97%。此外還有核磁共振血管造影也是一種行之有效的診斷方法。眼球氣體體積掃描法(OPG)是一種間接檢查眼動(dòng)脈收縮

3、壓,并通過進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比推測(cè)頸動(dòng)脈血流不對(duì)稱的方法?! ☆i動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性卒中的另一因素,根據(jù)斑塊大小可分為三型:I型為平滑狀的小斑塊或管腔內(nèi)扁平狀斑塊,每年卒中發(fā)病率為0.5%;Ⅱ型為大而深或鑲嵌血管內(nèi)膜的斑塊,每年卒中發(fā)病率為0.2%~4.5%;Ⅲ型為大的凹凸不平復(fù)雜性斑塊,每年卒中發(fā)病率為5%~7%?! 槭裁催x擇手術(shù)  頸動(dòng)脈狹窄和斑塊形成的治療有內(nèi)科治療、血管內(nèi)介入治療和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。阿司匹林是目前最常用的藥物,抗凝治療雖然能降低TIA后的缺血性卒中發(fā)病率,但有明顯增加腦出血危險(xiǎn)性的傾向。血管內(nèi)治療有球囊血管內(nèi)擴(kuò)張,

4、糾正狹窄管腔和血管內(nèi)支架治療狹窄,目前臨床應(yīng)用較多,但血管內(nèi)治療有引起斑塊脫落的危險(xiǎn)?! ∮嘘P(guān)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)目前尚無確定的手術(shù)指征,對(duì)有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,北美和歐洲建議:癥狀性頸動(dòng)脈狹窄70%~99%,應(yīng)做頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù),對(duì)血管狹窄30%~69%者尚需內(nèi)、外科治療的進(jìn)一步觀察,而狹窄小于30%者則應(yīng)藥物治療。對(duì)于無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄,建議:頸動(dòng)脈狹窄60%應(yīng)手術(shù)治療,也有建議狹窄50%就手術(shù)治療。  有關(guān)頸動(dòng)脈狹窄和粥樣硬化的治療,北美頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)治療與藥物治療協(xié)作研究組研究認(rèn)為,內(nèi)科治療TIA發(fā)生缺血性卒中的危險(xiǎn)性為每年3.5%,

5、缺血性卒中和死亡的全部危險(xiǎn)性為7.1%。血管內(nèi)膜切除術(shù)組的缺血性卒中發(fā)病率為1.1%,1年死亡和缺血性卒中全部發(fā)病率為5.4%,手術(shù)后5年腦卒中危險(xiǎn)性減少男性為66%,女性為17%。表明在某些情況下,手術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄優(yōu)于藥物治療?! ∈中g(shù)怎么做  手術(shù)方法是病人全麻,仰臥位,頭轉(zhuǎn)向手術(shù)對(duì)側(cè),從頸總動(dòng)脈開始分離找到頸總動(dòng)脈分叉。暫時(shí)阻斷血流,一般順序?yàn)轭i外、頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈。手術(shù)可分為單純頸動(dòng)脈切開,內(nèi)膜和斑塊切除;對(duì)頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重,斑塊較大,術(shù)后可能有頸動(dòng)脈狹窄者,應(yīng)取靜脈片修補(bǔ),以防頸動(dòng)脈狹窄。但有報(bào)告用靜脈片修補(bǔ)法修補(bǔ)頸動(dòng)脈狹窄后,

6、由于長(zhǎng)期的血流沖擊,會(huì)產(chǎn)生靜脈血管內(nèi)膜纖維化和壞死,最終靜脈補(bǔ)片破裂發(fā)生再出血。對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈均有狹窄患者,阻斷血流后會(huì)引起腦缺血者,應(yīng)先做頸動(dòng)脈手術(shù)部分遠(yuǎn)—近端分流,保持腦供血,再做頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除。手術(shù)先做狹窄較嚴(yán)重側(cè),待3~4周后再做另一側(cè)。另外,術(shù)前3~5天應(yīng)口服阿司匹林以減少心肌梗死和TIA的危險(xiǎn)。手術(shù)一般需要2個(gè)小時(shí)左右,費(fèi)用大約1.5~2萬元?! ?duì)于急性頸動(dòng)脈閉塞患者是否可做急癥手術(shù)治療,目前說法不一。支持者認(rèn)為,動(dòng)物試驗(yàn)表明腦血流減少幾個(gè)小時(shí)后可沒有永久性腦梗塞,仍可耐受。如等待4~6周患者病情穩(wěn)定后再行外科治療,在此期

7、間有21%患者病情會(huì)復(fù)發(fā)或加重。反對(duì)者認(rèn)為,有報(bào)告在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜手術(shù)患者中,有50%以上的患者可出現(xiàn)顱內(nèi)致命性出血?! ∈中g(shù)的難點(diǎn)  由于多數(shù)患者伴有全身性動(dòng)脈硬化,年齡較大,并有多系統(tǒng)病變,因此病人術(shù)后應(yīng)在ICU進(jìn)行全身監(jiān)護(hù),保持?jǐn)U容狀態(tài),多數(shù)成人需要維持一定的輸液,理想的收縮壓在110~150毫米汞柱左右,術(shù)后24~48小時(shí)停用阿司匹林。術(shù)后并發(fā)癥:全部死亡率為2.3%,如縫合的頸動(dòng)脈破裂出血,為致命性危險(xiǎn)需急診手術(shù)。由于頸動(dòng)脈閉塞,術(shù)后的TIA發(fā)作有些是微小栓子所致。有0.4%~1%的患者有術(shù)后癲癇,這與術(shù)后腦血液

8、灌流、腦梗塞和腦出血有關(guān)。術(shù)后一年內(nèi)再次發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄多為縫合管腔變小所致,中期為瘢痕過度增生,晚期為動(dòng)脈硬化引起。此外尚有頸部水腫引起吞咽困難、頭痛和術(shù)后高血壓等?! 「鶕?jù)國外資料和我們進(jìn)行的臨床實(shí)踐總結(jié)

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