慢性丙型肝炎的診斷治療新進展

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1、慢性丙型肝炎的診斷治療新進展張掖博愛醫(yī)院制作丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化，甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。估計全球現(xiàn)有感染者達1.8億，數(shù)據(jù)顯示，HCV感染相關(guān)死亡率在未來20年會持續(xù)上升。1.關(guān)注丙型肝炎病原學(xué)研究進展HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因

2、亞型（如1a、2b、3c等）。基因1型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV基因組含有1個開放讀碼框（ORF），編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（NS）蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶／三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。2.丙型肝炎的臨床診斷2.1急性丙型肝炎2.1.1診斷：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。2.1.2臨床表現(xiàn)：全身乏力

3、、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝大，部分患者可出現(xiàn)脾大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。2.1.3實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）多呈輕度和中度升高，抗-HCV及HCVRNA陽性。HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽性者。2.2慢性丙型肝炎2.2.1診斷：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。診斷慢性丙型肝炎必須抗-HCV和HCVRNA同時為陽性。2.2.2

4、病變程度判定：可參考中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨感染極少引起重型肝炎；HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。2.2.3慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)

5、性皮膚卟啉癥等。2.2.4肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。2.2.5混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。2.2.6肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。3.HCV傳播預(yù)防的關(guān)鍵在于切斷傳播途徑暴露于HCV污染針頭的人群，需

6、要4周內(nèi)檢測HCVRNA。12周以及24周后檢測抗-HCV以及ALT。HCV感染患者不能與其他人共用可能受污染的物品，如剃須刀、剪刀、牙刷等。???醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該檢測抗-HCV。HCVRNA陽性的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免有創(chuàng)的高危操作。HCV感染者的家庭成員應(yīng)至少進行1次抗-HCV檢測。性濫交者以及同性戀之間建議使用安全套。應(yīng)對吸毒患者進行HCV傳播途徑的宣傳和教育。他們應(yīng)常規(guī)檢測抗-HCV，并為他們提供消毒的針頭。HCV感染的孕婦分娩時不推薦剖宮產(chǎn)來預(yù)防HCV的垂直傳播。HCV感染母親的孩子應(yīng)在出生后1個月檢測HCVRNA，而母體的抗-HCV抗體可能存在嬰

7、兒體內(nèi)并維持至出生后6個月左右。慢性丙型肝炎的母親，只要抗-HIV陰性并且沒有靜脈吸毒，即可以母乳喂養(yǎng)。慢性丙型肝炎患者應(yīng)進行甲、乙型肝炎疫苗的預(yù)防注射。4.明確丙型肝炎治療目標(biāo)及療效預(yù)測因素丙型肝炎抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。治療的終點是持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。99％以上的患者獲得SVR幾乎等同于治愈。???治療過程中應(yīng)關(guān)注治療的第4周、12周、24周HCVRNA的水平，此關(guān)鍵點的HCVRNA可以預(yù)測SVR獲得的可能性。預(yù)測SVR最重要的基線因素包括

8、：HCV基因型；位于19號染色體的IL28B的基因多態(tài)性，尤其是基因1型患者；肝纖維化分期。除此以外，治療前HCVRNA數(shù)值、是否有其他