慢性丙型肝炎的診斷治療新進展

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1、慢性丙型肝炎的診斷治療新進展張掖博愛醫(yī)院制作丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒（HCV）慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化，甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會和公共衛(wèi)生問題。估計全球現(xiàn)有感染者達1.8億，數(shù)據(jù)顯示，HCV感染相關(guān)死亡率在未來20年會持續(xù)上升。1.關(guān)注丙型肝炎病原學研究進展HCV屬于黃病毒科（flaviviridae），其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個基因型及不同亞型，按照國際通行的方法，以阿拉伯數(shù)字表示HCV基因型，以小寫的英文字母表示基因

2、亞型（如1a、2b、3c等）?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70％以上。HCV基因組含有1個開放讀碼框（ORF），編碼10余種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)（NS）蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶／三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。2.丙型肝炎的臨床診斷2.1急性丙型肝炎2.1.1診斷：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為2～16周（平均7周），散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。2.1.2臨床表現(xiàn)：全身乏力

3、、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝大，部分患者可出現(xiàn)脾大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。部分患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。2.1.3實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）多呈輕度和中度升高，抗-HCV及HCVRNA陽性。HCVRNA常在ALT恢復正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復正常而HCVRNA持續(xù)陽性者。2.2慢性丙型肝炎2.2.1診斷：HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。診斷慢性丙型肝炎必須抗-HCV和HCVRNA同時為陽性。2.2.2

4、病變程度判定：可參考中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學分會、肝病學分會聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年，西安）中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級、分期的診斷標準。HCV單獨感染極少引起重型肝炎；HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過。2.2.3慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋白血癥、B細胞淋巴瘤和遲發(fā)

5、性皮膚卟啉癥等。2.2.4肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴重結(jié)果是進行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。2.2.5混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國HCV與HBV或HIV混合感染較為多見。2.2.6肝臟移植后HCV感染的復發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復發(fā)，且其病程的進展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復發(fā)與移植時HCVRNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。3.HCV傳播預防的關(guān)鍵在于切斷傳播途徑暴露于HCV污染針頭的人群，需

6、要4周內(nèi)檢測HCVRNA。12周以及24周后檢測抗-HCV以及ALT。HCV感染患者不能與其他人共用可能受污染的物品，如剃須刀、剪刀、牙刷等。???醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該檢測抗-HCV。HCVRNA陽性的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)避免有創(chuàng)的高危操作。HCV感染者的家庭成員應(yīng)至少進行1次抗-HCV檢測。性濫交者以及同性戀之間建議使用安全套。應(yīng)對吸毒患者進行HCV傳播途徑的宣傳和教育。他們應(yīng)常規(guī)檢測抗-HCV，并為他們提供消毒的針頭。HCV感染的孕婦分娩時不推薦剖宮產(chǎn)來預防HCV的垂直傳播。HCV感染母親的孩子應(yīng)在出生后1個月檢測HCVRNA，而母體的抗-HCV抗體可能存在嬰

7、兒體內(nèi)并維持至出生后6個月左右。慢性丙型肝炎的母親，只要抗-HIV陰性并且沒有靜脈吸毒，即可以母乳喂養(yǎng)。慢性丙型肝炎患者應(yīng)進行甲、乙型肝炎疫苗的預防注射。4.明確丙型肝炎治療目標及療效預測因素丙型肝炎抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。治療的終點是持續(xù)病毒學應(yīng)答（SVR）。99％以上的患者獲得SVR幾乎等同于治愈。???治療過程中應(yīng)關(guān)注治療的第4周、12周、24周HCVRNA的水平，此關(guān)鍵點的HCVRNA可以預測SVR獲得的可能性。預測SVR最重要的基線因素包括

8、：HCV基因型；位于19號染色體的IL28B的基因多態(tài)性，尤其是基因1型患者；肝纖維化分期。除此以外，治療前HCVRNA數(shù)值、是否有其他