帕金森病的診治-卿入齊

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1、1帕金森病的診治龍山縣人民醫(yī)院神經(jīng)科卿入齊23目錄◇流行病學(xué)◇病因◇發(fā)病機(jī)制◇臨床表現(xiàn)◇診斷與鑒別診斷◇治療◇預(yù)后4概念◇震顫麻痹（paralysisagitans）◇1817年英國英生JamesParkinson首先描述◇神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病·黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元變性缺失·路易小體（Lewybody）形成◇臨床特點·靜止性震顫·運(yùn)動遲緩·肌張力增高·姿勢步態(tài)異常5一流行病學(xué)◇亞洲發(fā)病率10/10萬人·年◇65歲以上人群患病率1.7%◇中國現(xiàn)有PD患者約200萬◇未診斷率40~70%6二病因◇本病的研究已經(jīng)有190年的歷史◇其病因和發(fā)病機(jī)制十分復(fù)

2、雜◇至今仍未徹底查明其病因◇可能與下列因素密切相關(guān)：·年齡老化·環(huán)境因素：MPTP·遺傳：PARK1~117三發(fā)病機(jī)制◇興奮性氨基酸毒性◇氧化應(yīng)激互為因果，惡性循環(huán)◇線粒體功能缺陷最后的共同通路◇多巴胺神經(jīng)元黑質(zhì)紋狀體通路凋亡多巴胺減少8四臨床表現(xiàn)◇中老年起病，多見于50歲以后，◇男性多于女性◇起病隱襲，病程緩慢發(fā)展◇一側(cè)肢體起病，“N”字形發(fā)展（65~70%）◇四大主征：·靜止性震顫（60~70%）·肌張力增高（10%）·運(yùn)動遲緩（10%）·姿勢步態(tài)異常（12%）9靜止性震顫◇多數(shù)患者以靜止性震顫為首發(fā)癥狀◇單側(cè)起病，多為不對稱性◇4~6Hz，搓

3、丸樣動作◇靜止性明顯，激動或緊張時加劇，睡眠時消失◇也有可能受天氣、感染等因素的影響10肌張力增高◇初期患肢運(yùn)動不靈活，有僵硬或緊張感，出現(xiàn)動作困難-與腦血管疾病鑒別◇伸肌和屈肌的張力同時增高◇肌強(qiáng)直嚴(yán)重時出現(xiàn)腰痛及肩、髖關(guān)節(jié)疼痛——鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直11運(yùn)動遲緩◇運(yùn)動啟動困難，動作執(zhí)行緩慢和困難，是病人最常見和重要的體征?！笤缙谝灾w遠(yuǎn)端受累為主。——寫字過小征、面具臉121314姿勢步態(tài)異常◇姿勢步態(tài)不穩(wěn)，易跌倒◇雙上肢擺動減少，走路拖步◇低頭彎腰◇步態(tài)前沖，越走越快，不能立刻停下——慌張步態(tài)15其他癥狀◇語速緩慢、語調(diào)變低、吐詞不清◇流涎

4、、吞咽困難◇自主神經(jīng)功能紊亂：頑固性便秘、夜間大汗、直立性低血壓◇精神癥狀：最常見抑郁癥，思維遲鈍、視幻覺等◇晚期可出現(xiàn)智力減退等現(xiàn)象16五診斷與鑒別診斷◇至少包括兩主征，必須包括運(yùn)動遲緩，另外其他三主癥之一◇癥狀的不對稱性，左旋多巴治療有效◇沒有下列體征：眼外肌麻痹、小腦癥、早期的體位性低血壓、錐體系統(tǒng)損害、早期嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累、早期嚴(yán)重的癡呆◇排除帕金森綜合征——腦血管病、腦外傷、腦炎、多發(fā)性硬化、CO中毒等臨床診斷正確率：85%17鑒別診斷：-特發(fā)性震顫：-帕金森綜合征。-帕金森疊加綜合征：1）多系統(tǒng)萎縮（MSA）：①橄欖橋小腦萎縮（OPC

5、A），②Shy-Drager綜合征（SDS），③紋狀體黑質(zhì)變性（SND）2）進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）3）皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBGD）18六治療以藥物治療最為有效，但在藥物治療時要注意：1掌握好用藥時機(jī)即疾病早期無需用藥，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行適度的體育鍛煉，若疾病影響患者的日常生話和工作能力時再考慮藥物治療2堅持“細(xì)水長流、不求全效”的用藥原則3“l(fā)ow”和“slow”的原則，即盡可能的維持低劑量，增加藥物劑量應(yīng)緩慢4強(qiáng)調(diào)治療個體化19治療方法：◇藥物治療◇外科治療抗膽堿能藥物毀損術(shù)（蒼白球或丘腦）多巴胺激動劑腦深部刺激術(shù)（DBS）左旋多巴類制劑◇干細(xì)胞治

6、療和基因治療單胺氧化酶B抑制劑◇康復(fù)治療兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑（COMTI）腦保護(hù)劑20藥物治療-左旋多巴胺制劑◇對各期病人均有效，但一般主張在病人出現(xiàn)姿勢平衡障礙或工作受到影響時使用。它對運(yùn)動遲緩和肌強(qiáng)直療效好，對震顫亦有效?！髣┬?普通劑型：美多芭：200mg左旋多巴+50mg芐絲肼-左旋多巴控釋劑息寧：200mg左旋多巴+50mg卡比多巴-左旋多巴彌散性劑或水劑100mg左旋多巴+25mg芐絲肼21◇治療原則-細(xì)水長流，不求全效：以最小劑量緩解開始，劑量應(yīng)個體化（病人需求和生活質(zhì)量）-一般62.5~125mgbid/tid2~4天后，

7、加125mg/天，以達(dá)到能維持一般生活質(zhì)量的最低劑量-飯前1小時或飯后1.5小時服用22藥物治療-多巴胺激動劑◇作用：對早期病人可單用，也可與多巴胺制劑合用治療中、晚期病人。它不易引起異動癥和癥狀波動，并可推遲和減少多巴胺制劑的使用?！笫褂茫簯?yīng)從小劑量開始，緩慢增加劑量，使用劑量應(yīng)個體化。◇副作用：消化道癥狀、體位性低血壓、幻覺及意識模糊。睡眠發(fā)作是值得注意的副作用?！笏幬铮禾┦孢_(dá)（吡貝地爾）100~150mg/日，分2~3次服用23藥物治療——抗膽堿藥◇作用：對早期以震顫為主的病人有效對運(yùn)動遲緩療效較差適用于震顫突出且年齡較輕的患者◇副作用：口干

8、、排尿障礙、心動過速、記憶減退、意識模糊等。-對65歲以上或有認(rèn)識障礙者盡量不用，青光眼和前列腺肥大者禁用◇藥物：安坦1~