循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐

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1、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐桂永浩復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院什么是循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用最佳研究證據(jù)：真實(shí)的，與臨床相關(guān)研究證實(shí)的準(zhǔn)確的診斷手段，可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，安全有效的預(yù)防、治療措施等結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)醫(yī)生應(yīng)用已有的技術(shù)和過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)，迅速判斷病人的狀況，對(duì)可選的治療的反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)病人的關(guān)心和環(huán)境病人的傾向，關(guān)心和期望，病人所處的病情和醫(yī)療環(huán)境PatientConcernsClinicalExpertiseBestresearchevidenceEBM循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別（1）評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)不同循證醫(yī)學(xué)主要觀察指標(biāo)：滿意的

2、終點(diǎn)指標(biāo)滿意的終點(diǎn)指標(biāo)：指重要事件的臨床發(fā)生率、病死率、致死率、生存質(zhì)量等。這些是醫(yī)生和患者最關(guān)心的治療結(jié)果，更具客觀性和可靠性經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)主要觀察指標(biāo)：適度療效指標(biāo)適度療效指標(biāo)：指對(duì)癥狀的改善、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果等指標(biāo)的變化來(lái)評(píng)價(jià)治療效果循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別（2）證據(jù)來(lái)源不同循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源：RCT加上Meta分析并結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。其RCT大多為多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、需要對(duì)患者隨訪3－5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)源：個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，加上高年資醫(yī)生的指導(dǎo)，以及教科書與醫(yī)學(xué)雜志上零星的臨床報(bào)告循證

3、醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別（3）對(duì)研究方法的要求不同循證醫(yī)學(xué)研究方法：要求用科學(xué)可靠的方法盡可能規(guī)范臨床研究，盡可能將各種偏倚控制在最小范圍經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)研究方法：對(duì)療效的研究多屬于局部小樣本，不可避免臨床變異性循證醫(yī)學(xué)與經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別（4）對(duì)樣本量的要求不同循證醫(yī)學(xué)樣本量：要求證據(jù)要經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐的考驗(yàn)，樣本量經(jīng)常是成千上萬(wàn)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)樣本量：常由一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)醫(yī)院或醫(yī)生完成，樣本量較小循證醫(yī)學(xué)-實(shí)施步驟1.提出明確的臨床問(wèn)題；2.系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn),全面收集證據(jù)；3.嚴(yán)格評(píng)價(jià),找出最佳證據(jù)；4.應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)

4、臨床實(shí)踐5.后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐和結(jié)果如何進(jìn)行EBM－5AAcquire采集最佳證據(jù)Appraise評(píng)閱證據(jù)Apply應(yīng)用于病人Assess評(píng)價(jià)病人Ask提出臨床問(wèn)題循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)EBM的臨床證據(jù)分為5級(jí)（級(jí)別越低結(jié)論越科學(xué)可靠）：I級(jí)：研究結(jié)論來(lái)自對(duì)所有設(shè)計(jì)良好的RCT的Meta分析及大樣本多中心臨床試驗(yàn)II級(jí)：研究結(jié)論至少來(lái)自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的RCTIII級(jí)：研究結(jié)論至少來(lái)自一個(gè)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)臨床試驗(yàn)如非隨機(jī)、單組對(duì)照、前后隊(duì)列、時(shí)間序列或配對(duì)病例對(duì)照系列IV級(jí)：研究結(jié)論來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非臨床試驗(yàn)如比

5、較和相關(guān)描述及病例分析V級(jí)：病例報(bào)告和臨床總結(jié)及專家意見Cochrane中心80年代末出現(xiàn)了跨國(guó)合作，對(duì)某些常見重要疾病(心血管疾病、癌癥、消化道疾病)的某些療法作了系統(tǒng)綜述，它們對(duì)改變世界臨床實(shí)踐和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生了劃時(shí)代的影響，被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑。于1992年首先在英國(guó)成立Cochrane中心Cochrane圖書館：自1993年由Cochrane協(xié)作網(wǎng)志愿者提供的電子數(shù)據(jù)得到迅猛發(fā)展，并取名為Cochrane圖書館被出版。目前Cochrane的文獻(xiàn)被臨床醫(yī)生、

6、研究人員及公眾所廣泛應(yīng)用，使循證醫(yī)學(xué)的開展、證據(jù)的獲得有了條件。http://www.cochrane.org/臨床證據(jù)的分類原始證據(jù)（PRIMARYRESEARCHEVIDENCE）隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）交叉試驗(yàn)（CROSSOVERSTUDY）隊(duì)列研究（CHORHODSDUDY）前后對(duì)照研究（BEFOREANDAFTERSTUDY）病例對(duì)照研究（CASESTUDY）臨床證據(jù)的分類兩次研究證據(jù)（SECONDARYRESEARCHEVIDENCE）系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SYSTEMICREVIEW，SR）臨床

7、實(shí)踐指南（CLINICALPRACTICEGUIDELINES）臨床決策分析（CLINICALDECISIONANALYSIS）臨床證據(jù)手冊(cè)（HANDBOOKOFCLINICALEVIDENCE）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HEALTHTECHNOLEGYASSESSMENT，HTA）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（HEALTHECONOMICS）臨床實(shí)踐指南是針對(duì)某一特定的臨床問(wèn)題，系統(tǒng)制定出的幫助臨床醫(yī)師和病人作出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見，其目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。指南主要包括兩方面內(nèi)容：一是證據(jù)的綜合和

8、概括，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，二是如何將這一證據(jù)應(yīng)用于具體病人，提出建議，并注明建議的級(jí)別，讓讀者應(yīng)用時(shí)可以權(quán)衡建議的可靠性。臨床實(shí)踐指南以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的指南專家共識(shí)式指南以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南定義：官方政府機(jī)構(gòu)或?qū)W術(shù)組織形成的醫(yī)療文件目的：提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲檢索：1993年年起在IndexMedicus可用“實(shí)踐指南”作為關(guān)鍵詞檢索，網(wǎng)址：http://www.guideline.gov/index/asp臨床實(shí)踐指南的意義提高醫(yī)療質(zhì)量，合理診斷和治療減少由于素質(zhì)不同造成醫(yī)療水