血液透析中心靜脈導(dǎo)管感染的護理管理

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1、血透中心靜脈導(dǎo)管感染的護理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心張詠梅復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血透中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管：（centralvenouscatheter;CVcath.;CVC）屬于血管內(nèi)管的一種，放置于大靜脈中。我院的相關(guān)數(shù)據(jù)我院目前有504個常規(guī)血液透析病人。其中插管的患者有156位。插管率為31%。我中心1到5月發(fā)生導(dǎo)管感染15例：■局部紅腫1■有溢液2■局部膿腫1■隧道感染1■發(fā)冷發(fā)抖1■發(fā)熱7■采血培養(yǎng)抗生素治療2血透中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用日趨廣泛，增加趨勢強于PTFE內(nèi)瘺感染危險增加透析患者的第二大死因增加住院時間和醫(yī)療費用及病死率重視導(dǎo)管感染的預(yù)防和控制血透中心靜

2、脈導(dǎo)管分類無cuff的臨時性導(dǎo)管（無隧道）帶cuff的永久性導(dǎo)管（有隧道）-平均使用壽命為18-24個月“cuffs”滌綸套血透中心靜脈導(dǎo)管感染①出口感染：導(dǎo)管出口2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和/或壓痛等，可有或無伴發(fā)的血性感染②隧道感染：沿皮下隧道導(dǎo)管徑路的觸痛、紅斑或硬結(jié)等，可有或無伴發(fā)的血性感染。③導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（cathete-relatedbacteremia,CRB）④導(dǎo)管定植（cathetercolonization）血透中心靜脈導(dǎo)管感染不同形式的導(dǎo)管感染血透中心靜脈導(dǎo)管感染不同形式的導(dǎo)管感染靜脈導(dǎo)管感染的途徑皮膚定植的微生物從置管部位遷移到皮下隧道病定植于導(dǎo)管尖端65

3、%30%導(dǎo)管接頭污染可導(dǎo)致長期留置導(dǎo)管的管腔內(nèi)細菌定植其他途徑還有感染部位的血行播散及少見的輸液污染5%中心靜脈導(dǎo)管感染的病原體表皮葡萄球菌金黃色葡萄球菌白色念珠菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌糞腸球菌中心靜脈導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)置管部位疼痛、紅腫、硬結(jié)膿液滲出寒戰(zhàn)高熱獲得性心內(nèi)膜炎骨髓炎其他遷徙性感染血透導(dǎo)管感染發(fā)生率如何應(yīng)對？困難重重中心靜脈導(dǎo)管感染零容忍現(xiàn)實理想可改進的環(huán)節(jié)患者臨床狀態(tài)導(dǎo)管選擇插管技術(shù)及設(shè)施住院時間環(huán)境插管部位護理技術(shù)程序和觀念護理器械患者衛(wèi)生患者和家屬觀念及照顧能力當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生情況血透導(dǎo)管感染護理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參

4、與和團隊建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進8血透導(dǎo)管感染護理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團隊建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進8領(lǐng)導(dǎo)參與和團隊建設(shè)團隊來自于管理層，專家、臨床護理人員組成——高層的參與可以為預(yù)防感染提供足夠的資源關(guān)注問題的嚴重性，注重團隊合作關(guān)注安全和操作流程設(shè)定目標計劃和監(jiān)督血透導(dǎo)管感染護理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團隊建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進8成員的教育和培訓(xùn)強調(diào)預(yù)防感染的價值通過多種方式來學(xué)習(xí)：自主學(xué)習(xí)，討論，引導(dǎo)多種教育形式（網(wǎng)

5、絡(luò)電子產(chǎn)品）注重導(dǎo)管維護的模擬操作和監(jiān)督根據(jù)標準化的評估表評估記錄導(dǎo)管的維護對患者和家屬進行護理教育：手衛(wèi)生、換藥、家庭護理、環(huán)境等血透導(dǎo)管感染護理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團隊建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進8感染預(yù)防——教育、培訓(xùn)和人員配備最好的預(yù)防：避免不必要的留置導(dǎo)管，增加AVF感染預(yù)防——教育、培訓(xùn)和人員配備人員定期學(xué)習(xí)和評估相關(guān)導(dǎo)管感染的知識和指南指定合格的受訓(xùn)人員演示導(dǎo)管的維護操作導(dǎo)管的使用護理程序規(guī)范化：防止導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防控制措施保證適當?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士流動（Ⅰ級）感染預(yù)防——護理套餐五

6、要素捆綁措施手衛(wèi)生最大限度的消毒隔離預(yù)防措施洗必泰皮膚消毒劑消毒穿刺點選擇適當?shù)膶?dǎo)管部位每天評估導(dǎo)管（紅、腫、分泌物、氣味、插管口等）感染預(yù)防——導(dǎo)管感染的預(yù)防策略連接導(dǎo)管前，對導(dǎo)管接頭用洗必泰進行消毒（Ⅱ級）為了增強消毒效果，機械摩擦不少于5秒監(jiān)測端口的消毒導(dǎo)管消毒感染預(yù)防——導(dǎo)管感染的預(yù)防策略在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應(yīng)用＞0.5%氯己定酒精溶液進行皮膚消毒。若患者不宜使用氯己定，則可選用碘劑或70%酒精。（ⅠA類）使用無菌紗布或透明半透明敷料覆蓋插管部位（ⅠA類）滲血或出汗多的患者，使用紗布敷料敷料感染預(yù)防——導(dǎo)管感染的預(yù)防策略每次透析日洗必泰消毒后更

7、換敷料，如果紗布敷料弄臟，松散或潮濕需更換紗布敷料（Ⅱ級）如果導(dǎo)管出口出現(xiàn)滲液，使用紗布代替透明敷料直到滲液結(jié)束洗澡時需要用不透水裝置覆蓋保護導(dǎo)管開口和導(dǎo)管，保持插入口干燥敷料帶滌綸套導(dǎo)管患者洗澡時，可以使用特殊的貼膜感染預(yù)防——抗菌軟膏血液透析導(dǎo)管穿刺部位可使用抗菌軟膏（Ⅰ級）如果軟膏和導(dǎo)管的材料兼容，聚維酮碘軟膏可應(yīng)用于血液透析導(dǎo)管的穿刺點莫匹羅星軟膏不宜用于導(dǎo)管插入點，可能會促進莫匹羅星耐藥，以及可能損害聚氨酯導(dǎo)管感染預(yù)防——抗菌鎖長期置入血液透析導(dǎo)管的患者可以使用抗菌鎖（Ⅰ級）須結(jié)合