血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管感染的防治

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1、血液透析中心靜脈留置導(dǎo)管感染的防治一、長(zhǎng)期導(dǎo)管相關(guān)性感染的分類和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：長(zhǎng)期導(dǎo)管相關(guān)性病原性感染，包括：1、導(dǎo)管腔內(nèi)細(xì)菌定植，2、導(dǎo)管出口感染，3、皮下隧道感染，4、導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥和敗血癥或膿毒血癥，5、導(dǎo)管相關(guān)轉(zhuǎn)移性膿腫，6、導(dǎo)管相關(guān)性心內(nèi)膜炎。導(dǎo)管腔內(nèi)細(xì)菌定植大都是沒(méi)有臨床癥狀，只在導(dǎo)管血培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，但細(xì)菌菌落數(shù)不會(huì)特別多，今后可能發(fā)展為導(dǎo)管血行性感染，必須密切關(guān)注。導(dǎo)管出口感染比較常見(jiàn)，多數(shù)患者與局部衛(wèi)生差有關(guān)，局部紅腫和輕度疼痛，分泌物增多，嚴(yán)重患者可形成出口肉芽腫，多數(shù)患者局部處理可以控制。導(dǎo)管皮下隧道感染可以有出口感染延伸或者隧道

2、表皮破損導(dǎo)致細(xì)菌侵入皮下隧道，初期不容易發(fā)現(xiàn)，到出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)常有隧道紅腫隆起，擠壓隧道可出現(xiàn)導(dǎo)管口溢膿或膿血，通常需要拔管，同時(shí)加強(qiáng)抗生素治療。導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥和導(dǎo)管相關(guān)性轉(zhuǎn)移性膿腫以及導(dǎo)管相關(guān)性心內(nèi)膜炎，都是嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重患者可導(dǎo)致休克和死亡，必須積極正確和及時(shí)有效的治療。導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染：菌血癥和敗血癥或者膿毒血癥，感染早期臨床癥狀可能不嚴(yán)重，或者透析間歇期無(wú)明顯臨床癥狀，容易煙霧病情治療。通常在透析開(kāi)始不久即畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱不適，發(fā)熱可達(dá)40度，也可以表現(xiàn)延遲發(fā)熱，血培養(yǎng)大多陽(yáng)性，部分患者血培養(yǎng)陰性，血白細(xì)胞升高，G-桿菌嚴(yán)重感染，反而可導(dǎo)

3、致白細(xì)胞下降。臨床上，使用長(zhǎng)期導(dǎo)管患者血液透析過(guò)程發(fā)熱，需要高度懷疑導(dǎo)管感染，立即檢查血常規(guī)，做雙份血液病原學(xué)檢查，開(kāi)始靜脈或?qū)Ч軆?nèi)使用抗生素，禁止使用激素退熱。二、導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷和治療關(guān)于導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、至少1份靜脈血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)為同種微生物，2、或者2份（1份經(jīng)導(dǎo)管接口，1份經(jīng)外周靜脈）血培養(yǎng)結(jié)果滿足導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染的定量標(biāo)準(zhǔn)或陽(yáng)性時(shí)間差診斷標(biāo)準(zhǔn)，3、或者2份導(dǎo)管血液標(biāo)本定量培養(yǎng)，1份菌落計(jì)數(shù)是另1份的3倍以上。定量血液培養(yǎng)是指導(dǎo)管血液培養(yǎng)菌落是靜脈血培養(yǎng)結(jié)果的3倍或以上。陽(yáng)性時(shí)間差是指中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)結(jié)果比外周

4、靜脈血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果至少早2小時(shí)。為了有效治療導(dǎo)管腔內(nèi)感染，開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)用藥，采用廣譜抗菌素，同時(shí)等待血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整藥物。總體原則如下：對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染且沒(méi)有出現(xiàn)出口部位或隧道感染的體征，而又想保留導(dǎo)管的患者，抗生素封管治療是其適應(yīng)癥。對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染，抗生素封管治療不應(yīng)單獨(dú)使用，而應(yīng)當(dāng)和全身性抗生素聯(lián)合治療7-14天?？股胤夤苋芤旱母鼡Q一般不應(yīng)超過(guò)48小時(shí)，而非臥床患者的股部置管應(yīng)該每24小時(shí)進(jìn)行更換。然而，正在經(jīng)歷血液透析的患者抗生素封管溶液可以在每次透析結(jié)束后更換。