支氣管擴(kuò)張：抗生素的選擇和用藥時(shí)機(jī)

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1、支氣管擴(kuò)張：抗生素的選擇與用藥時(shí)機(jī)2015-04-2019:14來源：丁香園作者：達(dá)達(dá)kayla2010?年，英國胸科學(xué)會(huì)出版了非囊性纖維化（非?CF）性支氣管擴(kuò)張癥患者的診治指南。2012?年，大量的研究為非?CF?性支氣管擴(kuò)張癥的抗生素應(yīng)用提供了依據(jù)，包括大環(huán)內(nèi)酯類、吸入氨基糖苷類和吸入的氟喹諾酮類抗生素。但是，這些研究尚處于初始階段，多項(xiàng)?3?期臨床研究正在對(duì)相關(guān)的抗生素在非?CF?性支擴(kuò)中的應(yīng)用的療效和安全性進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。來自美國華盛頓?Georgetown?大學(xué)的?Donnell?教授撰寫了一篇綜述，對(duì)近期支擴(kuò)抗生素治療的用藥指征和藥物選擇相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)

2、行全面總結(jié)，發(fā)表在?CurrOpinPulmMed?雜志上。概述非囊性纖維化性支氣管擴(kuò)張癥（簡(jiǎn)稱支擴(kuò)），患病率日漸增高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國，每?10?萬名美國人中就有?52人患有此病。盡管支擴(kuò)在所有年齡段、各種族和不同性別中均可發(fā)病，但其發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，且多見于女性，帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。支擴(kuò)的發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是氣道感染和炎癥之間的惡性循環(huán)，從而引起氣道結(jié)構(gòu)性破壞，甚至?xí)奂胺螌?shí)質(zhì)。全身性疾病也會(huì)引發(fā)支擴(kuò)，但更多時(shí)候是由于患者早前的肺部感染導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)性改變或不明原因引起。部分慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者行影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)支擴(kuò)的影像學(xué)改變。支擴(kuò)診斷主要依據(jù)

3、為高分辨?CT?的典型影像學(xué)改變，其自然病程差異較大。提示預(yù)后較差的指標(biāo)包括年齡較大、低?BMI?和出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染。近期，Chalmers?等制定了支擴(kuò)嚴(yán)重程度指數(shù)并對(duì)其效力進(jìn)行了驗(yàn)證，這一方法有助識(shí)別患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)、判斷是否需要住院治療和?/?或是否需要頻繁治療急性加重。無論是病情穩(wěn)定還是急性加重，支擴(kuò)患者肺部感染的微生物種類繁多。Tunney?等證實(shí)，無論是穩(wěn)定期、急性加重還是急性加重緩解后，采用分子學(xué)檢測(cè)方法，均可在支擴(kuò)患者的痰中檢測(cè)到厭氧菌和需氧菌感染，其中主要細(xì)菌為銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌、普雷沃菌和韋榮球菌。而采用傳統(tǒng)的細(xì)菌培養(yǎng)方法則可發(fā)現(xiàn)卡他

4、莫拉菌、肺炎球菌和金黃葡萄球菌。支擴(kuò)治療英國胸科學(xué)會(huì)的指南中推薦常規(guī)療法治療支氣管擴(kuò)張：患者教育，氣道分泌物清除（包括運(yùn)動(dòng)、理療和藥物治療），氣道藥物治療（支氣管舒張劑和抗炎治療），抗感染治療，必要時(shí)行手術(shù)切除。應(yīng)依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、感染的病原菌種類、癥狀的發(fā)生頻率、以及是否有能夠治療的合并癥來實(shí)施個(gè)體化治療。通常采用階梯式的治療方法。無論是慢性期還是急性加重期的治療，抗生素都必不可少?？垢腥局委熜枰槍?duì)特定病原體，做到有的放矢，因此行痰標(biāo)本培養(yǎng)來明確感染的病原體和其對(duì)相應(yīng)抗生素的易感性相當(dāng)重要。近期一項(xiàng)研究證實(shí)，支擴(kuò)患者氣道細(xì)菌負(fù)荷量大于氣道和全身性炎癥有關(guān)，短

5、期和長期的抗生素治療均能降低炎癥指標(biāo)?？垢腥局委熤刚鞫喾N因素決定了支擴(kuò)患者初始抗生素治療的時(shí)機(jī)。其中最重要的為患者咳嗽的嚴(yán)重程度和頻率、痰量和痰的性狀、是否出現(xiàn)咯血和急性加重的嚴(yán)重程度和頻率。若患者檢測(cè)到銅綠假單胞菌或非結(jié)核分支桿菌感染時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該開始抗感染治療?？股丶瓤勺鳛槁云谥委煹囊徊糠郑部蓛H用于急性期治療。也有少量文獻(xiàn)報(bào)道，在首次檢測(cè)出銅綠假單胞菌或?MRSA?時(shí)，即開始抗生素治療以清除上述兩種細(xì)菌的感染?？股赜糜诼云谥委煻喾N抗生素均可長期用于支擴(kuò)治療。1.大環(huán)內(nèi)酯類4?項(xiàng)大型的臨床研究（3?項(xiàng)成人，1?項(xiàng)兒童）表明，無論患者存在哪種病原菌感染，長

6、期大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療均可使支擴(kuò)患者獲益，減少其急性加重次數(shù)，而大環(huán)內(nèi)酯類藥物的免疫調(diào)節(jié)作用似乎比其抗感染作用更為重要。一項(xiàng)旨在探討大環(huán)內(nèi)酯類藥物（阿奇霉素）減少支擴(kuò)急性加重療效的研究（EMBRACE）中，141?例受試者隨機(jī)接受阿奇霉素或安慰劑治療?6?個(gè)月，用藥劑量為?500mg，每周?3?次，結(jié)果表明，阿奇霉素組急性加重的次數(shù)減少了?62%。另有研究表明，每日服用阿奇霉素?250mg，持續(xù)?1?年，也可減少急性加重次數(shù)，還能夠提高支擴(kuò)患者的生活質(zhì)量，使其圣喬治呼吸問卷（SGRQ）得分得到改善。而低劑量琥乙紅霉素（含有?250mg?紅霉素），也能夠在48?周的

7、治療期內(nèi)減少支擴(kuò)患者急性加重次數(shù)。一項(xiàng)針對(duì)1-8?歲支擴(kuò)或其他化膿性肺部疾病患兒的研究表明，接受每周?1?次阿奇霉素（30mg/kg）治療?12-24個(gè)月，會(huì)減少患兒急性加重次數(shù)，但會(huì)引起阿奇霉素耐藥菌的增加。大環(huán)內(nèi)酯類藥物在非?-CF?性支擴(kuò)患者中的應(yīng)用也有眾多禁忌。耐藥菌的出現(xiàn)（包括耐藥的肺炎球菌和?NTM），潛在不良反應(yīng)（如對(duì)心臟和聽力的影響），均會(huì)限制大環(huán)內(nèi)酯類藥物的應(yīng)用。現(xiàn)有的研究中最長的觀察時(shí)間為?12?個(gè)月，更長時(shí)間應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物可能會(huì)引起其他未知的并發(fā)癥。因此，長期的大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療或?qū)γ磕暧兄辽?2?次急性加重且無用藥禁忌癥的支擴(kuò)患者具有較

8、好的療效。