肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的診斷

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1、肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)探討病例一臨床資料：主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰40年，活動(dòng)后氣促1年，再發(fā)2月，痰中帶血1次?？人詾殛嚢l(fā)性，痰少，咳多為白色黏液痰，病情嚴(yán)重時(shí)可轉(zhuǎn)為黃色膿痰，晨起時(shí)較明顯，咳嗽明顯時(shí)伴有氣促不適，休息后可自行緩解。2月前患者上述癥狀再發(fā)，伴有痰中帶血。體格檢查：桶狀胸，無(wú)胸膜摩擦感，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，兩肺叩診過(guò)清音，雙側(cè)呼吸音減低，雙肺聞及少量干濕啰音。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙下肢無(wú)明顯水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治觯禾崾径趸间罅?。其余血、尿、糞常規(guī)檢查均正常。CT2016-11-18CT值約40HU2016-12-16肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)(SNP)定義﹕直徑≤3cm、單個(gè)圓形

2、或不規(guī)則形、邊界清楚的、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，不伴肺不張、肺炎、肺門腫大、肺門縱隔淋巴結(jié)腫大的肺實(shí)質(zhì)病變，可有鈣化、空洞。臨床表現(xiàn)：多無(wú)明顯癥狀。部分患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等。臨床信息：患者年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史等，可為鑒別診斷提供重要參考意見(jiàn)。任何一個(gè)老年患者，肺部新發(fā)現(xiàn)一個(gè)SPN，都要考慮有肺癌的可能，特別是在吸煙的患者。肺內(nèi)病灶大?。?-3mm粟粒結(jié)節(jié)<5mm微小結(jié)節(jié)<10mm小結(jié)節(jié)1-3cm結(jié)節(jié)>3cm腫塊SNP的可能診斷？腫瘤性病變良性腫瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤（最常見(jiàn)）其他（少見(jiàn)）：脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、軟骨瘤、纖維瘤不典型腺瘤

3、樣增生（AAH）腫瘤性、炎性、先天性、其他惡性腫瘤：支氣管肺癌轉(zhuǎn)移瘤肺源性淋巴肉瘤肺纖維肉瘤感染性：結(jié)核球球形肺炎炎性假瘤肺膿腫肺真菌?。ㄇ㈦[球菌等）肺寄生蟲(chóng)?。ㄑx(chóng)、肺吸蟲(chóng)等）非感染性：韋格肉芽腫結(jié)節(jié)病類脂性肺炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎淋巴瘤樣肉芽腫白塞氏病炎性病變先天性病變：肺隔離癥動(dòng)靜脈畸形肺囊腫支氣管閉鎖并粘液嵌塞其他病變：肺梗塞機(jī)化性肺炎球形肺不張肺內(nèi)淋巴結(jié)粘液嵌塞肺動(dòng)脈瘤或靜脈曲張確定為SPN后影像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)位置、大小、形態(tài)、邊緣密度、空洞、鈣化、周邊及演變情況1、部位良性結(jié)節(jié)如結(jié)核瘤好發(fā)于上葉后段和下葉背段炎性腫塊多位于下葉惡性腫塊多位于上葉前段、中葉、舌葉或近胸

4、膜的肺內(nèi)。2、大?。嚎傮w上結(jié)節(jié)越小，良性可能性越大，但小結(jié)節(jié)并不能排除肺癌。結(jié)節(jié)直徑與惡性概率有很強(qiáng)的相關(guān)性：①直徑<5mm的結(jié)節(jié)惡性率﹤1%，②直徑5-10mm的結(jié)節(jié)惡性率為6%-28%，③直徑>20mm的結(jié)節(jié)惡性率為64%-82%。結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間：倍增時(shí)間：指腫瘤體積或細(xì)胞增加1倍的時(shí)間，球形病灶直徑增加25%所需的時(shí)間。惡性結(jié)節(jié)：倍增時(shí)間為20-400天。不同類型的肺癌其倍增時(shí)間不同，小細(xì)胞癌倍增時(shí)間約30天，鱗癌約90天，大細(xì)胞癌約120天，腺癌約150-180天。良性結(jié)節(jié)：目前普遍認(rèn)為超過(guò)2年無(wú)明顯生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)可以判斷為良性結(jié)節(jié)。3、形態(tài)：（邊緣是否光滑，形狀是否

5、規(guī)則，有無(wú)分葉、毛刺，中心有無(wú)空洞、鈣化）毛刺征：①粗長(zhǎng)毛刺：是由于血管/支氣管或血管/細(xì)支氣管周圍炎性細(xì)胞或腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)所致。一般提示良性病變（相對(duì)較粗、長(zhǎng)、疏）。②細(xì)小毛刺：是由于小葉間隔纖維性或細(xì)胞性的增厚。數(shù)目較多，短而直，圍繞結(jié)節(jié)呈放射狀排列，近端粗濃而清晰，遠(yuǎn)端逐漸變細(xì)且模糊；多提示為惡性病變，但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細(xì)短毛刺。分葉征：病灶向各個(gè)方向生長(zhǎng)速度不均或受支氣管血管阻擋所致。表現(xiàn)為病灶邊緣凹凸不平；有淺分葉、深分葉之分。若結(jié)節(jié)有明顯分葉甚至形成較深的臍樣切跡多提示為惡性病變。常認(rèn)為深分葉是小肺癌的表現(xiàn)。小結(jié)節(jié)的淺分葉與較大結(jié)節(jié)的深分葉可能具有同樣

6、的意義。（棘狀突起、臍凹征、鋸齒征）23腺癌棘狀突起空氣影像：①空泡征（直徑﹤5mm）及空氣支氣管征：為癌細(xì)胞沿肺小葉結(jié)構(gòu)呈附壁式生長(zhǎng)，肺支架結(jié)構(gòu)未被破壞，癌灶內(nèi)細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。在肺癌中約占30%，多見(jiàn)于腺癌及細(xì)支氣管肺泡癌，表現(xiàn)為“殘留”；而肺炎性假瘤空泡多位于邊緣，表現(xiàn)為“牽拉擴(kuò)張”。②空洞征：為肺內(nèi)組織發(fā)生壞死后經(jīng)引流支氣管排出并吸入氣體后形成。良性空洞如結(jié)核球：內(nèi)壁光滑；炎性空洞：邊緣模糊；癌性空洞：偏心性，內(nèi)壁厚且凹凸不平，可有壁結(jié)節(jié)?？斩幢谠胶?，惡性可能性越大。壁厚薄不均、內(nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)高度提示惡性。胸膜凹陷征：為病灶內(nèi)纖維瘢痕收縮牽拉所致。良、惡

7、性病變出現(xiàn)率無(wú)明顯差異。葉間胸膜凹陷征及葉間胸膜的牽拉、膨隆、僵硬、小結(jié)節(jié)狀增厚對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值更大。血管集束征：為腫瘤組織向血管支氣管鞘或小葉間隔浸潤(rùn)生長(zhǎng)，瘤體內(nèi)纖維組織增生或疤痕形成牽拉鄰近血管向瘤體集中所致。在周圍型肺癌的發(fā)生率約72.4%，良性結(jié)節(jié)中約18.6%血管集束征：4、密度：ＳＰＮ密度多均勻。腫塊小、密度高多見(jiàn)于結(jié)核瘤，直徑大于4cm的結(jié)核瘤密度多不均勻。炎性腫塊密度較淡，或呈蜂窩狀，在多個(gè)方位上觀察其大小、形態(tài)不一致。惡性結(jié)節(jié)各方位上觀察多較一致，中心密度較高，外圍密度較低或有深淺不一的結(jié)節(jié)影。根據(jù)結(jié)節(jié)密