小兒膿毒性休克

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1、小兒膿毒性休克一、定義：為膿毒癥引起的循環(huán)功能障礙(sepsis+car-diovasculardysfunction),屬于重癥膿毒癥的范疇。二、膿毒癥時(shí)循環(huán)功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該具備低灌注(伴或不伴血壓降低)或低血壓任何一項(xiàng)即可診斷,以下就是據(jù)此提出的一些參考指標(biāo):(1)意識(shí)改變,煩躁不安或萎靡、表情淡漠,意識(shí)模糊,甚至昏迷、驚厥;(2)皮膚改變,面色蒼白發(fā)灰、肢端紫紺,皮膚花紋、四肢涼(暖休克可有面潮紅、肢暖、干燥);(3)心率、脈搏,外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱、心率增快;(4)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>3s;(5)尿量減少

2、,<1ml/(kg?h);(6)中心與外周溫差>3℃;(7)代謝性酸中毒或動(dòng)脈血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代謝因素);(8)血壓下降,且<該年齡組第5百分位或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。上述項(xiàng)目當(dāng)中1~7項(xiàng)實(shí)際是低灌注的指標(biāo),以上8項(xiàng)中,符合第8項(xiàng)即可明確診斷;符合前6項(xiàng)中3項(xiàng)以上+第7項(xiàng)也可診斷;符合前6項(xiàng)中3項(xiàng)以上為早期休克。其中若僅有第7項(xiàng)則應(yīng)考慮為隱性低灌注,也應(yīng)給予改善臟器灌注的干預(yù)治療并作為休克前的一個(gè)征兆,須嚴(yán)密觀察病情變化。休克一經(jīng)診斷就為重癥,只是病程早、晚期之分,有時(shí)輕癥轉(zhuǎn)瞬即變

3、為重癥,因此建議不對(duì)休克分輕重。因?yàn)槟摱拘孕菘说念A(yù)后關(guān)鍵取決于早期治療,一旦到了晚期或休克持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),則現(xiàn)有的治療手段很難逆轉(zhuǎn)休克,病死率很高,三、小兒膿毒性休克的治療一旦診斷膿毒性休克,應(yīng)迅速采取有效的治療措施,恢復(fù)臟器灌注和維持血壓正常,在最短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)休克,并開(kāi)始多臟器功能障礙的防治,1.擴(kuò)充血容量　迅速建立靜脈通路(以中心靜脈為佳),進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)膿毒性休克,降低病死率的最關(guān)鍵措施,尤其頭1h的液體復(fù)蘇與預(yù)后關(guān)系密切。（1）頭1h的液體復(fù)蘇　常用生理鹽水、林格液等晶體液,也可用低分子右旋糖酐

4、、明膠、5%白蛋白等膠體液。首劑20ml/kg,于10~20min內(nèi)輸入,然后根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)(脈搏、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、尿量、中心靜脈壓等)評(píng)價(jià)決定是否繼續(xù)補(bǔ)液,若循環(huán)狀況無(wú)明顯改善,可再予第2劑、第3劑,每次10~20ml/kg,10~20min內(nèi)輸入,頭1h最大量可達(dá)60ml/kg(個(gè)別甚至更多),頭1h補(bǔ)液既要注意補(bǔ)液不足,又要注意心肺功能情況,條件允許應(yīng)做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。證據(jù)表明大量輸液不會(huì)增加腦水腫及ARDS的發(fā)生率。（2）繼續(xù)補(bǔ)液與維持輸液　由于毛細(xì)血管的持續(xù)滲漏等,膿毒性休克的液體需要

5、量增加可能持續(xù)數(shù)天。因此要繼續(xù)補(bǔ)液和維持補(bǔ)液。繼續(xù)補(bǔ)液可用1/2~1/3張液體或根據(jù)電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果調(diào)整,6~8h內(nèi)輸液速度5~10ml/(kg?h)。維持輸液用1/4張液體,24h內(nèi)輸液速度2~4ml/(kg?h)。繼續(xù)輸液、維持輸液階段可根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果給予5%碳酸氫鈉,也可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液,一般不輸血,若紅細(xì)胞比容<30%,應(yīng)酌情輸血使Hb>100g/L以上。繼續(xù)及維持補(bǔ)液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài),估計(jì)液體入量是否充足,隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。2.心血管活性藥物　在充分?jǐn)U容基礎(chǔ)上(1h內(nèi)40~60ml/kg),仍有明顯

6、休克表現(xiàn)或血壓仍低(液體抵抗性休克),可考慮使用血管活性藥提高血壓、改善臟器灌注,當(dāng)然若血壓降低特別明顯甚至測(cè)不出,則根據(jù)情況在補(bǔ)液同時(shí)給予血管活性藥?？蛇x用多巴胺,5μg/(kg?min)靜點(diǎn),根據(jù)血壓調(diào)整增加劑量至10μg/(kg?min),若仍效果不顯著,則要考慮為多巴胺抵抗性休克,可繼續(xù)增加劑量[<20μg/(kg?min)]或改用去甲腎上腺素0?05~2μg/(kg?min)或腎上腺素0?05~2μg/(kg?min)持續(xù)靜點(diǎn),效果不顯著考慮兒茶酚胺抵抗性休克。應(yīng)注意對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)的個(gè)體差異很大,用藥

7、時(shí)也要遵循個(gè)體化原則。兒童膿毒性休克常有不同程度心功能障礙,在療效不佳時(shí),應(yīng)考慮使用正性肌力藥,兒科可選多巴酚丁胺5~20μg/(kg?min),持續(xù)靜點(diǎn),也可腎上腺素持續(xù)靜點(diǎn),若存在兒茶酚胺抵抗,可選用磷酸二酯酶抑制劑安力農(nóng)、米力農(nóng)持續(xù)靜點(diǎn),米力農(nóng)首先用25~75μg/kg靜脈推注,然后0?25~0?75μg/(kg?min)持續(xù)靜點(diǎn)。對(duì)心功能障礙嚴(yán)重而又存在高外周阻力患兒,在給予正性肌力藥同時(shí),亦可選用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉擴(kuò)張血管,減輕后負(fù)荷。在充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上也可應(yīng)用654-2（鹽酸消旋山莨菪堿）改善微循環(huán)

8、灌注。膿毒性休克血流動(dòng)力學(xué)情況經(jīng)常處于變化當(dāng)中,應(yīng)經(jīng)常評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài),適時(shí)調(diào)整心血管活性藥方案,使血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)達(dá)到理想范圍,應(yīng)注意液體抵抗性休克的血管活性藥的使用可能持續(xù)數(shù)天,一般情況下不要突然停藥。3.控制感染和病灶清除　因?yàn)榻^大多數(shù)膿毒性休克是細(xì)菌或真菌感染或混合性感染所致,因此控制感染對(duì)膿毒性休克尤為重要,恰當(dāng)?shù)目股刂委熆稍谝欢ǔ潭壬辖档湍摱拘孕菘嘶純旱牟∷缆省Ｄ摱拘孕菘?/p>