《中風科臨床筆記》——（2）中風?。X梗死）急性期中醫(yī)臨床路徑

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1、路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為腦梗死的急性期患者。一、中風病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑標準住院流程。(-)適用對象屮醫(yī)診斷：第一診斷為屮風病(TCD編碼：BNG080)o西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死(ICD-10編碼：I63)O(-)診斷依據(jù)1.疾病診斷(1)中醫(yī)診斷標準：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》(試行，1995幣。。主要癥狀：偏癱、神識昏蒙，言語騫澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥、

2、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學檢查結(jié)果亦可確診。(2)西醫(yī)診斷標準：參照2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《屮國急性缺血性腦卒屮診治指南2010》。(1)急性起病(2)局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損(3)癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上(4)腦CT或MR1排除腦出血和其它病變(5)腦CT或MR1有責任梗死病灶。2.疾病分期(1)急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。(2)恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月。(3)后遺癥期：發(fā)病6個月以上。1.病類診斷（1）屮經(jīng)絡(luò)：屮風病無意識障礙者。（2）中臟腑：中風病有意識障礙者。1.證候診斷參照“國家屮醫(yī)

3、夯管理局'十一五'重點專科I辦作組屮風?。X梗死）急性期診療方案”。中風?。X梗死）急性期臨床常見證候：痰蒙清竅證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語窖澀或不語，痰鳴漉漉，面白唇暗，肢體癱軟，手足不溫，靜臥不煩，二使口遺，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉滑緩。痰熱內(nèi)閉證：意識障礙、半身不遂，口舌歪斜，言語譽澀或不語，鼻鼾痰鳴，或肢體拘急，或躁擾不寧，或身熱，或口臭，或抽搐，或嘔血，舌質(zhì)紅、舌苔黃膩,脈弦滑數(shù)。元氣敗脫證：昏憒不知，目合口開，四肢松懈癱軟，肢冷汗多，二便自遺，舌卷縮，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈微欲絕。風火上擾證：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，丿求赤便干，舌質(zhì)紅絳,舌苔黃膩而

4、干，脈弦數(shù)。風痰阻絡(luò)證：頭暈冃眩，痰多而黏，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄自或白膩，脈弦滑。痰熱腑實證：腹脹便干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。陰虛風動證：眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細數(shù)。氣虛血瘀證：面色嚨白，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便澹，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細。（三）治療方案的選擇參照“國家中醫(yī)藥管理局'十一五'重點?？茀f(xié)作組中風?。X梗死）急性期診療方案”、中華中醫(yī)藥學會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T22-2008）o1?診斷明確，第一診斷為中風?。X梗死）。2?患者適合并接受中

5、醫(yī)治療。（四）標準住院日為W21天。（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合中風病（TCD編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10編碼：163）的患者。2.病期屬于急性期。3?患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一?診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入木路徑。4?由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者可不進入本路徑。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變化。（七）入院檢查項目1.必需的檢查項目（1）血常規(guī)+.血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血。（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)。（3）凝血功能檢查。（4）血壓

6、、心屯圖。（5）胸部X線透視或胸部X線片。（6）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）（必要時選擇加做顱外段）。（7）血管功能評價（頸動脈B超。（8）頭顱影像學檢查（CT或MRDo2.可選擇的檢查項目:根據(jù)病情需要而定,如頭顱MRA、DSA或CTA、C反應(yīng)蛋白、超聲心動、高同型半胱氨酸、D-2聚體、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、心理測評及智能測評、雙下肢血管B超等。（八）治療方法1?辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）中臟腑：醒神開竅為主，按照陽閉、陰閉分證論治，及時扶正固脫。1）痰熱內(nèi)閉證：治法：清熱化痰，醒神開竅。推薦方藥：①羚羊角湯加減。羚羊角粉沖、生石決明先叭夏枯草、菊花、龜板先鬟生地、丹皮、白芍

7、、天竺黃、膽南星等。②羚角鉤藤湯和溫膽湯加減。羚羊角粉沖、生地、鉤藤潔下、菊花、茯苓、口芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川苛、丹皮、半夏、陳皮、梔子等。中成藥：灌服或鼻飼安宮牛黃丸、口服局方至寶丸、牛黃清心丸、紫雪散、珠珀猴棗散等。2）痰蒙清竅證：治法：燥濕化痰，醒神開竅。推薦方藥：滌痰湯加減。制半夏、制南星、陳皮、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。中成藥：灌服或鼻飼蘇合香丸、口服復(fù)方鮮竹瀝液等。3）元氣敗脫證：治法：益氣冋陽固脫。推薦方藥：急予參附湯加減頻頻服用