臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文惡性胸腔積液治療的進(jìn)展

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1、XX大學(xué)畢業(yè)論文惡性胸腔積液治療的進(jìn)展姓名：2014年6月25日惡性胸腔積液治療的進(jìn)展作者：張驊張民徐鵬劉琨李澤王業(yè)亞螢燕【關(guān)鍵詞】胸腔積液;腫瘤;治療惡性胸腔積液(MPE)是晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥。一般認(rèn)為MPE約占整個(gè)胸腔積液的25%,據(jù)估計(jì)英屮75%的MPE為肺癌和乳腺癌所致,25%則由英他腫瘤性疾病所致(1〕。MPE的存在常表示腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散，為手術(shù)不能治愈的晚期疾病標(biāo)志。本文就MPE近年來在治療方面的現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下。1局部治療1」單純胸腔穿刺和置管引流充分引流胸液是有效治療MPE的而提。單純胸腔穿刺和插管引流的主要目的是暫時(shí)緩解呼吸困難和在藥物注入前將胸液

2、引流。屮心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)置管引流操作簡(jiǎn)易，創(chuàng)傷小，可持續(xù)緩慢引流，減少肺水腫等并發(fā)癥;必要時(shí)可持續(xù)負(fù)壓吸引，促進(jìn)肺膨脹，使胸膜充分接觸，黏連更加完全;可長(zhǎng)期留置，故尤適合于門診患者。但此法療效有限，管腔較細(xì)易堵塞,且反復(fù)引流導(dǎo)致大量蛋白丟失，導(dǎo)致全身情況惡化，并增加氣胸、胸腔感染和形成多房性積液的危險(xiǎn)。1.2胸腔內(nèi)局部注藥1.2.1化療藥物胸腔內(nèi)給跖胸膜黏連術(shù)是有效方法Z—門)。腔內(nèi)化療正是通過刺激胸膜造成化學(xué)性胸膜炎致胸膜黏連以及在腔內(nèi)百接殺滅腫瘤細(xì)胞而達(dá)到治療口的。腔內(nèi)化療一般選用可重復(fù)使用、局部刺激小、抗腫瘤活性好及腔內(nèi)注藥后曲線下面積(AUC)明顯比其血漿AUC高

3、的藥物。目前使用較多的有順釦、氟腺喀碇、氮芥、囉替派、阿霉素、VP16及博萊霉素(BLM)、吉西他濱、長(zhǎng)春瑞濱等(2)。第三代鈉類奧沙利鈉(LOHP)的應(yīng)用是一種新的選擇。如病人的情況許可，也可采用胸腔和靜脈雙路化療。腔內(nèi)化療可能會(huì)引起胸膜的廣泛纖維化和黏連，還口J能會(huì)造成部分患者對(duì)化療藥物產(chǎn)生多藥耐藥性。為此廿前國(guó)內(nèi)外均在嘗試化療藥物與其他治療手段特別是生物免疫治療及熱療聯(lián)合應(yīng)用而達(dá)到高效低毒的治療效果（3）。1.2.2生物免疫治療腔內(nèi)注入生物調(diào)節(jié)劑，不需肝臟活化，不易透過胸腔屏障。因此，局部藥物濃度高,11清除率低，使腔內(nèi)藥物能較長(zhǎng)時(shí)間與腫瘤接觸,通過細(xì)胞膜滲入細(xì)胞

4、內(nèi)殺傷腫瘤細(xì)胞，并發(fā)揮協(xié)同的抗癌作用（4）。（1）細(xì)胞因子類。①白細(xì)胞介素2（IL2）oIL2是T細(xì)胞分泌的一種淋巴因子，可促進(jìn)細(xì)胞毒性T細(xì)胞、NK細(xì)胞和LAK細(xì)胞增殖，發(fā)揮抗腫瘤作用。同時(shí),IL2注入胸膜腔還可以產(chǎn)生非特異性炎癥，使胸膜增厚黏連,減少積液滲出（5〕。文獻(xiàn)報(bào)道IL2胸腔應(yīng)用臨床有效率在90%左右（6）。不良反應(yīng)主要為寒顫、發(fā)熱、水鈉潴留及流感樣癥狀。②腫瘤壞死因子（TNF）、新型重組人腫瘤壞死因子（rhTNFNC）、重組改構(gòu)人腫瘤壞死因子（rmhTNF）。rhTNFNC為一種新型生物制劑，是TNF衍生物，在體內(nèi)外均能殺死腫瘤細(xì)胞或抑制其增殖。其機(jī)制包括直

5、接殺傷作用、對(duì)機(jī)體免疫功能的調(diào)節(jié)作用、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞使腫瘤發(fā)生缺血壞死。療效較野生型明顯提高，副作用減低，并且進(jìn)行胸腔內(nèi)使用,毒副作用更輕（7）。不良反應(yīng)主要冇主要有一過性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、輕度胸痛，均能耐受。③干擾素（INF）oIFN是一種較強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)劑，可對(duì)腫瘤產(chǎn)牛細(xì)胞毒作用，抑制腫瘤細(xì)胞的牛長(zhǎng)，促進(jìn)NK細(xì)胞的殺傷活性和依賴抗體的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性作用（ADCC）效應(yīng)。（2）免疫活性細(xì)胞的過繼性免疫治療，能夠清除手術(shù)及放化療后體內(nèi)微小殘留病灶，甚至使部分晚期、難治性惡性腫瘤得到緩解。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）的特異性及細(xì)胞殺傷活性等已得到臨床證實(shí)clnoue等發(fā)現(xiàn)癌性

6、積液屮含有豐富的TIL,經(jīng)體外培養(yǎng)、激活后對(duì)自體腫瘤細(xì)胞有很強(qiáng)的細(xì)胞毒活性〔8）。郝建峰等用抗CD3單克隆抗體和IL2聯(lián)合誘導(dǎo)、活化惡性積液中的TIL,使其擴(kuò)增倍數(shù)和殺傷活性更強(qiáng);并且在治療時(shí)亦加入一定劑量的IL2聯(lián)合輸注,收到較好效杲（9）。TIL可多途徑回輸，通常認(rèn)為靜脈輸注最佳，無論采取何種途徑，TIL都口J移動(dòng)到腫瘤部位,并在輸注后聚集在腫瘤部位數(shù)天〔10）。（3）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。①短小棒狀桿菌（CP）0CP是厭氧的革蘭氏陽性桿菌，有顯著的免疫刺激作用，促使MPE中的淋巴細(xì)胞生成，釋放單核細(xì)胞活化因了，激活吞噬細(xì)胞，增強(qiáng)其對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。胸腔內(nèi)注入CP,通

7、過刺激胸膜組織中大量的巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生化學(xué)炎性反應(yīng)而使胸膜快速黏連纖維化，有效率可達(dá)84%?90%（11）。②胞必佳（NCWS）,乂名紅色諾卡氏菌細(xì)胞支架，主要成分是枝菌酸多糖及黏肽的復(fù)合物，具有增強(qiáng)巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、NK細(xì)胞的活性，誘導(dǎo)體內(nèi)產(chǎn)生內(nèi)源性干擾素、LAK細(xì)胞和TNF等，同時(shí)也可產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，使胸膜黏連，胸膜腔閉塞，減少滲出。③高聚金葡素（HASL）,是一種新型的抗癌生物制劑，該藥具冇廣泛的藥理活性，殺傷腫瘤細(xì)胞而不損傷正常細(xì)胞，并能修復(fù)損傷的細(xì)胞,能增強(qiáng)NK細(xì)胞、T細(xì)胞及LAK細(xì)胞的活性，顯著提高機(jī)體的抵抗力，可直接殺滅MPE