嚴(yán)重胰島素抵抗治療體會(huì)

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1、嚴(yán)重胰島素抵抗治療體會(huì)摘要：報(bào)道1例IAA陽性、存在嚴(yán)重胰島素抵抗的2型糖尿病，采用賴脯胰島素靜脈泵聯(lián)合糖皮質(zhì)激素的治療體會(huì)。結(jié)合病例回顧嚴(yán)重性胰島素抵抗的各種針對(duì)性治療策略。關(guān)鍵詞：嚴(yán)重胰島素抵抗胰島素自身抗體U-500胰島素胰島素增敏劑免沒抑制【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801(2012)11-0021-021病例介紹患者，男，80歲，因“口干多飲多尿10年，胸悶乏力、惡心嘔吐20天”入院。10年前出現(xiàn)口干多飲多尿，查隨機(jī)血糖18mmol/l,診斷“2型糖尿病”

2、，予格列毗嗪等藥物治療，血糖控制不詳；2年前因血糖控制不佳改混合人胰島素早16U,晚18U皮下注射,未監(jiān)測(cè)血糖。20天前出現(xiàn)胸悶乏力，咳嗽咳黃痰，惡心嘔吐1次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高，尿糖、尿酮體陽性，血PH6.9,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“2型糖尿病，糖尿病酮癥酸中毒”，查抗胰島素自身抗體(insulinautoantibody,IAA)陽性，肺部CT"提示兩側(cè)胸腔少量積液”，予補(bǔ)液、降糖、抗感染等治療后上述癥狀好轉(zhuǎn)，每日胰島素用量達(dá)200U,血糖波動(dòng)20.2-24.6mmol/l,遂入我院。體格檢查：體溫36

3、.8°C,脈搏92次/分，呼吸19次/分，血壓105/66mmIIg(ImmH薩0.133kPa),體重指數(shù)24.34kg/m2,腰圍92cm,臀圍102cm。雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及散在細(xì)濕羅音。輔助檢查：IAA陽性；尿糖+3,尿酮體(-)；靜脈血糖563.6mg/dl,低密度脂蛋白191mg/dl；C-反應(yīng)蛋白49.8mg/l；糖化血紅蛋白11.4%；C-肽(空腹)4.59ng/ml(正常范圍1.1-4.4,下同)；胰島素(空腹)431.90uIU/ml(2.6-24.9)；痰培養(yǎng)提示“肺

4、炎鏈球菌”。肺部CT：兩下肺感染。主要診斷“糖尿病，肺部感染”。入院后予抗感染、化痰、降血脂、抗血小板聚集及補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。降糖經(jīng)過：入院后予人胰島素靜脈泵維持及羅格列酮4mg1次/d口服降糖，胰島素劑量在2U/h?18U/h,胰島素用量240?373U/d,平均每日用量297Uo入院6天內(nèi)白天血糖波動(dòng)4.1?32.lmmol/1,夜間血糖波動(dòng)7.5?28.2mmol/l,每日平均血糖波動(dòng)(13.21±3.95)mmol/l~(23.79±2.90)mmol/lo入院6天未發(fā)生夜間低血糖。入院

5、第7天，白天胰島素用量426U,血糖波動(dòng)12.7~21.9mmol/l,5pm起加甲潑尼龍片4mg3次/d口服，阿卡波糖50mg3次/d口服降糖；停文迪雅。入院第8~13天平均每日胰島素用量279U,白天血糖波動(dòng)3.7~28.6mmol/l,夜間血糖波動(dòng)2.5?19.8mmol/l,每日平均血糖波動(dòng)(9.85±2.88)mmol/1?(14.49±6.97)mmol/1,發(fā)生2次夜間低血糖，分別為2.5mmol/l及3.2mmol/l,患者無自覺癥狀。入院第14天始，繼續(xù)使用甲潑尼龍、阿卡波糖，

6、改人胰島素為賴脯胰島素靜脈泵維持降糖，胰島素用量134?180U/d,白天血糖波動(dòng)5.1~12.6mmol/l,夜間血糖波動(dòng)3.5?7.4mmol/l,每日平均血糖波動(dòng)(7.93±2.81)mmol/1?(9±3.01)mmol/lo血糖控制較前明顯好轉(zhuǎn)?；颊叱鲈汉螅娫掚S訪甲潑尼龍片逐步減量后停藥，長(zhǎng)期賴普胰島素50-80U/d皮下注射（三餐前）聯(lián)合阿卡波糖口服降糖，自訴血糖控制尚可。2討論臨床上簡(jiǎn)要肚義嚴(yán)重胰島素抵抗指各種原因引起的患者胰島素需要量＞200U/do其中人部分是美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)糖

7、尿病指南（2011版）糖尿病分類中的其他特殊類型糖尿?。?］。針對(duì)本文患者，除肥胖、感染、高糖毒性、高脂血癥等可能加重胰島素抵抗的因素外,考慮存在IAA是導(dǎo)致其發(fā)生嚴(yán)重胰島素抵抗的重要原因。入院后除常規(guī)人胰島素靜脈泵維持治療外，先后使用羅格列酮、拜糖平改善胰島素敏感性，但血糖控制不佳。故進(jìn)一步考慮其他治療手段：①血漿置換、免疫球蛋白沖擊等方法可能有效，但受本文患者經(jīng)濟(jì)狀況及依從性方面的限制，并未選擇；②免疫抑制，常見細(xì)胞毒夯物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶吟、麥考酚酯、硫卩坐瞟吟等起效慢，一般需4-6周，不

8、能及時(shí)改善病情,同時(shí)存在相關(guān)副作用。綜合患者當(dāng)時(shí)病情考慮，不作首選。冇報(bào)道糖皮質(zhì)激素作為免疫抑制劑，用于治療胰島素抗體、胰島素受體抗體陽性的嚴(yán)重胰島素抵抗，急性期激素劑量一般潑尼松40~80mg/d。考慮到本文患者年齡大、同時(shí)存在肺部感染，入院第8天在密切監(jiān)測(cè)血糖、抗生索積極抗感染的基礎(chǔ)上，加入小劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍片4mg3次/d口服）改善胰島素抵抗。在上述治療方案下，胰島素劑量仍舊偏大，血糖波動(dòng)明顯，時(shí)有夜間低血糖發(fā)生?？紤]到胰島素類似物作為人胰島素重組DNA技術(shù)的產(chǎn)物，改變了人胰島素理