胰島素泵在嚴(yán)重?zé)齻喜⒁葝u素抵抗患者治療中的應(yīng)用

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1、胰島素泵在嚴(yán)重?zé)齻喜⒁葝u素抵抗患者治療中的應(yīng)用【摘要】探索嚴(yán)重?zé)齻喜⒁葝u素抵抗患者平穩(wěn)控制血糖的方法。胰島素泵組與常規(guī)皮下注射組比較，前者血糖波動(dòng)性小，低血糖發(fā)生率低，微粒皮存活率提高。胰島素泵連續(xù)皮下輸注法更穩(wěn)定地控制嚴(yán)重?zé)齻喜⒁葝u素抵抗患者的血糖，提高植皮成活率?！娟P(guān)鍵詞】燒傷;胰島素抵抗;胰島素泵大面積燒傷患者血糖水平和尿糖水平升高，稱為“應(yīng)激性糖尿病”。但是，在高血糖期間，血中胰島素水平通常并不低于正常，甚至比正常水平還高，說明機(jī)體此時(shí)對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低，或稱“胰島素抵抗(IR)現(xiàn)象”。隨時(shí)調(diào)整胰島素的

2、用量，以便快速地把血糖降到目標(biāo)水平(5～10mmol/L)，是降低感染、多臟器功能不全綜合征(MODS)的發(fā)生、促進(jìn)皮片成活及防止低血糖的關(guān)鍵之一[1]。目前臨床上多采用餐前及睡前多次皮下注射胰島素的方法(MSII)，但因受創(chuàng)面水腫、嚴(yán)重感染、進(jìn)食不規(guī)律、靜脈高營養(yǎng)治療等諸多因素影響，皮下多次注射胰島素治療的血糖波動(dòng)大，較難控制滿意[2]。近年來,我科采用胰島素泵連續(xù)皮下輸注法(CSII)，在保證燒傷患者能量供給的同時(shí)，快速、有效地控制嚴(yán)重?zé)齻颊叩难?，取得了滿意的療效?！　∨R床資料　　1一般資料收集整理近年來嚴(yán)重?zé)?/p>

3、傷合并胰島素抵抗患者共22例，其中男性15例，女性7例;年齡28～61歲，平均43歲。原因有火焰燒傷、高溫灰渣燒傷、熱液燙傷和電弧燒傷等，燒傷總面積56%～95%，并發(fā)嚴(yán)重復(fù)合傷患者不納入統(tǒng)計(jì)。IR以入院后48小時(shí)內(nèi)空腹血糖>6.1mmol/L、糖耐量減低、三酰甘油>150mg/dl、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)男性40mg/dl，女性50mg/dl、血漿尿酸濃度升高為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。首次手術(shù)在入院后3～7天進(jìn)行，均為在切痂或削痂基礎(chǔ)上行微粒植皮加大張異體皮覆蓋術(shù)，手術(shù)面積為40%～78%。其中12例應(yīng)用

4、CSII法(C組)，另10例采用MSII法(M組)控制血糖。兩組年齡、入院時(shí)血糖值和燒傷面積(TBSA)等具有可比性，見表1。　　2胰島素給藥方法CSII組采用Roche公司生產(chǎn)的HTRONPLUSV100智慧型胰島素泵，持續(xù)皮下胰島素注射，胰島素為通化東寶公司生產(chǎn)的甘舒霖R。經(jīng)輸出管及埋置于患者皮下的注射針頭將胰島素持續(xù)緩慢注入體內(nèi)。全日用量的50%以基礎(chǔ)量輸人，其余50%為餐前量，根據(jù)患者的具體進(jìn)食習(xí)慣，胰島功能及生理狀況將每天基礎(chǔ)量分為4～6段不等。MSII組采用每日2～4次不等，皮下注射，胰島素為通化東寶公司生

5、產(chǎn)的諾和靈R與諾和靈N胰島素。餐前血糖控制于5～7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制于8mmol/L為理想目標(biāo)，治療時(shí)間根據(jù)血糖控制情況決定。　　3血糖檢測(cè)兩組均用美國雅培“安羅”血糖儀測(cè)定末梢手指血糖，每日測(cè)4～7次，若患者感心慌、頭昏出冷汗時(shí)，隨時(shí)測(cè)定?！　?統(tǒng)計(jì)所有數(shù)據(jù)均采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。P0.05表示有顯著差異?！　?結(jié)果　　5.1血糖控制情況比較兩組治療后空腹及餐后血糖均基本控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，兩組間比較差異無顯著性，均能有效控制高血糖。雖然兩種給藥方法最終都能有效控制血糖，但從術(shù)后1周內(nèi)

6、的血糖波動(dòng)看，C組明顯好于M組。而且低血糖發(fā)生率C組明顯少于M組，見表2?！　?.2微粒皮成活率觀察微粒植皮術(shù)后2周首次打開外敷料，6周檢查皮片成活情況，微粒皮成活率C組較M組明顯增高(87±5.8VS75±5.3，P0.05)。表1兩組一般臨床資料的比較與M組相比：*P>0.05表2兩組患者血糖控制情況比較與M組比較：*P0.05　　討論　　嚴(yán)重?zé)齻笱羌眲∩?這與機(jī)體應(yīng)急后大量釋放兒茶酚胺有關(guān)。兒茶酚胺促進(jìn)糖原分解,糖異生增加，甚至出現(xiàn)IR現(xiàn)象。血糖濃度隨燒傷嚴(yán)重程度的增加而逐漸升高，最高可達(dá)正常的3～4

7、倍，而既往有糖尿病者血糖升高尤為明顯。IR是機(jī)體對(duì)胰島素的生理功能反應(yīng)受損的現(xiàn)象，它包括糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能以及基因表達(dá)等方面的異常。嚴(yán)重?zé)齻蟪霈F(xiàn)的IR，使肌肉、脂肪等組織對(duì)葡萄糖的清除能力下降，引起高血糖和細(xì)胞饑餓，不但加重?zé)齻〕讨械拇x紊亂，影響創(chuàng)面愈合，而且使感染和多臟器功能不全的發(fā)生率增高[3-5]。深入探討燒傷后IR干預(yù)措施，有利于提高大面積燒傷的救治水平?！　∫葝u素泵采用速效胰島素，具有1個(gè)部位輸注，吸收更為準(zhǔn)確和穩(wěn)定，還可通過分段設(shè)定適當(dāng)夜間基礎(chǔ)量，避免夜間低血糖?？筛鶕?jù)對(duì)患者清晨黎

8、明現(xiàn)象及蘇木杰(somogyi)現(xiàn)象的發(fā)生情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)胰島素用量，為患者提供了完全可靠、有效靈活的輸注方式[6]。更重要的是血糖長期穩(wěn)定控制，有利于燒傷后組織的生長，促進(jìn)傷口早日愈合，避免了因血糖長時(shí)間不能理想控制易合并感染，皮下組織及皮膚生長緩慢及增加住院天數(shù)。本研究中，我們通過比較術(shù)后兩組血糖的波動(dòng)幅度，觀察到CSII法較M