亞急性重型肝炎的臨床治療

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1、亞急性重型肝炎的臨床治療［摘要］亞急性重型肝炎是臨床一種病情卄?常兇險(xiǎn)的疾病，常常合并多項(xiàng)并發(fā)癥狀，給治療帶來(lái)極大難度，總體預(yù)后差；其發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜,臨床的表現(xiàn)各不相同，具有極大的治療難度。國(guó)內(nèi)近年來(lái)報(bào)道其病死率高達(dá)63%?80%之間。對(duì)于該病的病理生理機(jī)制一直是個(gè)難點(diǎn)，如何確立一套可靠的治療方法，一直是醫(yī)學(xué)界的難以解決的問(wèn)題。該文對(duì)此進(jìn)行了綜述。［關(guān)鍵詞］治療；亞急性重型肝炎；體會(huì)［中圖分類號(hào)］R4［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1674-0742(2013)08(a)-0088-021一般治療1.1抗病毒治療亞急性重癥肝炎患者多可監(jiān)測(cè)出病毒陽(yáng)性，

2、采用不同作用機(jī)制的抗病毒藥物治療亞急性重癥肝炎被報(bào)道是有效的，推測(cè)可能與阻斷肝炎病毒感染對(duì)肝臟細(xì)胞損傷有關(guān)，一方面抑制了病毒的復(fù)制，使病毒在細(xì)胞之間擴(kuò)散過(guò)程減慢；另一方面，機(jī)體在肝炎病毒感染后會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，細(xì)胞毒性殺傷T細(xì)胞殺傷受感染肝細(xì)胞同時(shí)伴隨著氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步對(duì)正常細(xì)胞造成打擊?？蛇x擇抗乙肝病毒藥物賀普丁，賀普丁(即拉米夫定)是一種核昔類似物，一直被廣泛應(yīng)用于乙型肝炎的抗病毒治療，當(dāng)藥物進(jìn)入肝細(xì)胞被迅速磷酸化后便形成了三磷酸拉米夫定，磷酸化的拉米夫定與去氧胞甘三磷酸共同競(jìng)爭(zhēng)病毒DNA鏈，使病毒DNA鏈的合成過(guò)程終止，達(dá)到迅速抑制IIBV

3、-DNA復(fù)制抗病毒的目的，約物的安全性較好，并一且副反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比干擾素為低，這些特性更適用于重型肝炎，2003年度亞太會(huì)議共識(shí)提示，HBV-DNA陽(yáng)性的肝病均可以用賀普丁治療［1,6］。1.2免疫調(diào)節(jié)治療1.2.1免疫抑制療法免疫抑制劑可應(yīng)用與于病情發(fā)展很快，出現(xiàn)極度厭食、重度疲乏無(wú)力、嘔吐，尚未出現(xiàn)腹水、感染或合并消化道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的重型肝炎，均能選擇聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑進(jìn)行治療，一般是采用短期沖擊療法，在疾病進(jìn)展迅速的期間發(fā)揮抑制過(guò)度應(yīng)激狀態(tài)及過(guò)度免疫反應(yīng)。可采用以下2種方法：①激素9d療法，方法是氮化考的松序貫療法，前3d用150mg/d,

4、再以100mg/d的劑量連用3d,最后50mg/d連用3d,有報(bào)道病人用激索9口沖擊治療后精神，食欲明顯好轉(zhuǎn)，BiL大幅度降低，PA活動(dòng)度上升；使用激素同時(shí)用胸腺肽，所用病例均未出現(xiàn)明顯的副作用。還有學(xué)者應(yīng)用秋水仙堿與激素序貫療法來(lái)治療重型肝炎也收到了良好效果，方法為先用人劑量激素，繼而給予秋水仙堿，然后逐漸的停用激素，而留下秋水仙堿，也有將激素和秋水仙堿同時(shí)應(yīng)用后再逐漸撤除激素的方法；這兩種方法都是發(fā)揮了調(diào)節(jié)免疫的作用，又可避免激索導(dǎo)致繼發(fā)感染和岀血等不良反應(yīng)［2］o1.2.2免疫增強(qiáng)劑重癥肝炎患者的細(xì)胞免疫功能下降，容易合并多種感染而出現(xiàn)多種兇

5、險(xiǎn)并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，最終發(fā)展為肝衰竭。胸腺肽主要影響的是T淋巴細(xì)胞分化和成熟過(guò)程，當(dāng)淋巴B1細(xì)胞接受到Th細(xì)胞所傳遞的抗原信息后，可悲誘導(dǎo)分化和產(chǎn)生抗休，并可幫助增強(qiáng)巨噬細(xì)胞作用，提高免疫效力，胸腺肽還可以顯著提高CD細(xì)胞水平,提高IL-2因子活性并相應(yīng)的降低IL-6活性，減輕炎癥反應(yīng)同時(shí)幫助清除肝炎病毒。臨床上所使用的免疫增強(qiáng)劑有很多種類，使用最多的是是胸腺肽類，常用方法：日達(dá)仙1.6mg/d,1mg/d皮下注射，注射5d之后改為1mg/d,2周后改成胸腺肽100mg/d；當(dāng)合并感染的時(shí)候還可以應(yīng)用日達(dá)仙聯(lián)合抗生素抗感染治療，很少會(huì)出

6、現(xiàn)二重感染，即使是出現(xiàn)簿菌感染的病例，也可以聯(lián)合應(yīng)用口達(dá)仙治療來(lái)控制。1.3抗內(nèi)毒素療法內(nèi)毒素血癥是重型肝炎中的發(fā)病機(jī)理，是很復(fù)雜的，其中參與內(nèi)毒素血癥的病理機(jī)制包括中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞被激活，并由多種炎性介質(zhì)所參與介導(dǎo)的肝臟細(xì)胞破壞過(guò)程，影響肝臟內(nèi)微循環(huán)，最終導(dǎo)致肝細(xì)胞凋亡或壞死，以及肝功能嚴(yán)重破壞[3],若病情繼續(xù)發(fā)展還可引起全身性的炎癥反應(yīng)綜合征甚至多臟器衰竭；在重型肝炎和肝功能衰竭者患者當(dāng)中極易發(fā)生內(nèi)毒素血癥，發(fā)生率可高達(dá)83%?100%,[4]目前對(duì)內(nèi)毒素血癥的治療,尚無(wú)特效藥物，必須采取綜合治療的措施，才能獲得較好療效。因此在治療中應(yīng)當(dāng)

7、強(qiáng)調(diào)及早診斷的重要性，將治療過(guò)程提前在疾病的早期階段，若發(fā)展到了內(nèi)毒素血癥不僅會(huì)難以糾止，甚至?xí)l(fā)展會(huì)多臟器損傷；一旦患者已經(jīng)出現(xiàn)重型肝炎的某些癥狀，如嚴(yán)重的胃腸道癥狀、明顯黃疸、極度疲乏等，雖然未出現(xiàn)肝功能衰竭的明顯表現(xiàn)，此時(shí)就應(yīng)及早開(kāi)始積極治療，以期更好的療效。2應(yīng)用體會(huì)（1）根據(jù)重肝發(fā)病的病理生理機(jī)理，結(jié)合多年治療重肝的實(shí)踐休會(huì),筆者總結(jié)出來(lái)重肝治療“四步療法”。即為基礎(chǔ)療法，“三素療法”，營(yíng)養(yǎng)支持療法，四大并發(fā)癥的處理。英中基礎(chǔ)療法的治療原則主要包括以下3個(gè)方面（改善肝臟微循環(huán)、減輕肝臟炎癥、維持機(jī)體水電解質(zhì)平衡）；三素療法（即應(yīng)用抗生素、

8、胸腺肽、促肝細(xì)胞生成素）；營(yíng)養(yǎng)支持治療（靜脈輸注白蛋白、血漿、水溶性維生素、支鏈氨基酸、脂肪乳）及四大并發(fā)癥的預(yù)處理：①合