椎動脈狹窄的診斷與治療

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椎動脈狹窄的診斷與治療椎動脈狹窄的診斷與治療蘇克江王桂敏譯1前言缺血性卒屮的將近1/4累及后循環(huán)或椎基底循環(huán)。椎動脈狹窄可在顱外或顱內(nèi)任何部位發(fā)工，占后循環(huán)缺血性卒中的20%。狹窄性病變，特別是椎動脈起始部狹窄性病變并不少見。一組4748例缺血性卒中病人的血管造影研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)18%,左側(cè)22.3%存在顱外椎動脈近端不同程度的狹窄；僅次于頸動脈分叉處頸內(nèi)動脈（TCA）狹窄而成為第二個常見部位。采用血管內(nèi)膜技術(shù)，目前已能夠?qū)ι鲜霆M窄進(jìn)行治療。與頸動脈狹窄顯著不同的是，很少有人關(guān)注椎動脈狹窄的針對性治療，經(jīng)驗明顯不足。這在某種稈度上反映了獲得椎動脈影象學(xué)資料上的困難，跡而制約了針對性治療的開展。然而，晚近影彖學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和椎動脈血管成型技術(shù)的出現(xiàn)，為這種疾病的治療提供了新的機(jī)遇。木文對椎動脈解剖學(xué)，椎動脈病變自然史，影象學(xué)在椎動脈病變診斷中的作川以及椎動脈狹窄的治療進(jìn)行了綜述。2解剖學(xué)椎動脈發(fā)自鎖骨下動脈第一段的后上方。左側(cè)椎動脈直接發(fā)自主動脈弓者占6%。椎動脈的分支不象頸內(nèi)動脈那樣總是頸總動脈"體血管的直接延續(xù)，而是兒乎總與供體血管成直角發(fā)出。椎動脈直徑為3~5価，和對于鎖骨下動脈是非常小的血管，故鎖骨下動脈內(nèi)的正常血流僅少量進(jìn)入椎動脈。這種解剖學(xué)上的差異，能夠很好地解釋頸動脈腦循壞與椎基底動脈腦循環(huán)在血流動力學(xué)方而的差杲，以及形成動脈粥樣硬化斑類型不同的傾向。位于椎動脈的粥樣碩化斑病變通常是“平滑的”，很少因繼發(fā)血栓形成而發(fā)生潰瘍。頸動脈與椎動脈粥樣硬化斑這種形態(tài)學(xué)上的差異主要來自血管造影所見，僅得到極少數(shù)已發(fā)表的病理學(xué)資料的支持。椎動脈在解剖學(xué)上對分為顱外三段和顱內(nèi)一段。從椎動脈起點至進(jìn)入第5與第6頸椎橫突孔前為第一段。第二段在到達(dá)位于寰椎下方的第三段前，始終走行在椎間孔內(nèi)；第三段出椎間孔后頭端朝向頭狀孔。最后一段亦即顱內(nèi)段在顱骨基底處穿入硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，終末端亦延髓橋腦交界處與對側(cè)椎動脈會介形成位于中線的基底動脈。椎動脈顱外段發(fā)出小的脊髄支到骨膜和椎體，肌支到位于深部的周圍肌肉區(qū)。行程短的顱內(nèi)段發(fā)出垂要的脊髓前、后動脈到延髓和脊髓，細(xì)小的穿支血管到延髓；其最人的分支一小腦后下動脈（PICA）,負(fù)責(zé)咀側(cè)延髓一小部和小腦的血液供應(yīng)。當(dāng)PTCA分支偶爾缺如時，由側(cè)枝血管負(fù)責(zé)延髓外側(cè)供血。椎動脈入顱后，管壁發(fā)生顯著的變化，外膜和內(nèi)膜變薄，內(nèi)膜和外膜彈力層的彈力纖維減少。 健康人群屮，一側(cè)椎動脈不通暢（玄徑＜21伽）考達(dá)15%,其對基底動脈血流的貢獻(xiàn)相當(dāng)小。校小程度的不対稱也較常見，其中以左側(cè)椎動脈占優(yōu)勢者為50%；右側(cè)25%,僅余下的1/4雙側(cè)椎動脈血流對稱。除非介并有椎動脈起始部或鎖骨下動脈近端狹窄，否則這些變異的臨床意義冇限或者根本無意義。3顱外椎動脈狹窄顱外椎動脈可通過數(shù)種病理學(xué)過程引起卒中，以木文討論重點一動脈粥樣硬化性病變最常見。其他包括椎動脈夾層，頸部纖維帶，曲第二或第三頸椎創(chuàng)傷，骨贅浸蝕或壓迫引起的外源性壓迫，以及血管炎，后者以巨細(xì)胞動脈炎最常見。對腦血管病死亡病例進(jìn)行廠體解剖已發(fā)現(xiàn)椎動起始部粥樣碩化性狹窄。同時，那些椎動脈第一段動脈粥樣便化性病變者，其頸內(nèi)動脈通常合并有類似病變。然而，來自活體的病理學(xué)切片和當(dāng)冇限，原因是極少進(jìn)行針對椎動脈狹窄的動脈內(nèi)膜切除術(shù)，而旁路手術(shù)則根本就沒有開展。盡管顱外椎動脈與頸內(nèi)動脈的粥樣硬化斑的表現(xiàn)可能不同，但其依然是分析常見發(fā)病機(jī)制時經(jīng)常要考慮到的兩個部位，即在粥樣駛化斑區(qū)形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致卒屮。然而，由于雙側(cè)椎動脈最終匯集為一?條基底動脈，故血流動力學(xué)性卒中很少因一側(cè)椎動脈狹窄引起。此外，與TCA相比，椎動脈在頸部發(fā)出很多分支，因此，提供了強(qiáng)大的側(cè)枝血液支持，當(dāng)起始部閉塞后，其終末動脈常籍此實現(xiàn)再通。冃前尚無針對顱外椎動脈狹窄的以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)資料。在特殊的隊列研究中，所涉及的樣木數(shù)也很小。迄今為止，已發(fā)表的最大系列來自新英格蘭醫(yī)學(xué)屮心后循壞卒中登記。在407例癥狀性后循環(huán)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或二者兼有的病人中，80例（20%）發(fā)現(xiàn)有椎動脈第一段＞50%的狹窄。該研究中后循環(huán)卒中經(jīng)影象學(xué)研究確認(rèn)，椎基底動脈TIA的診斷出冇經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)生采用Caplans標(biāo)準(zhǔn)完成。狹窄則是經(jīng)傳統(tǒng)抑或磁共振血管造影（MRA）證實。近半數(shù)（37/80）有椎動脈閉塞，其中15%（12/80）為雙側(cè)受累。這些病例的1/4（22/80）同時存在顱內(nèi)椎動脈或基底動脈病變，并可能是引起癥狀的原因。然而，仍有近半數(shù)病人（38/80）以椎動脈起始部狹窄為卒中的唯一病因，提示以椎動脈狹窄為卒屮病因者至少占全部登記事件的10%。這些病人的危險因索譜與前循環(huán)卒中者相似,平均年齡62.5歲。性別分布與全部登記相似,但椎動脈狹窄組以男性居多。該組資料中未捉供有關(guān)隨訪的數(shù)據(jù)。-與頸動脈病變不同的是，癥狀性椎動脈狹窄的預(yù)后至今未明。已發(fā)表的唯一涉及椎動脈狹窄的前瞻系列研究來自Cleveland診所，以無癥狀病例為主。共前瞻性收集了血管造影提示椎動脈存在$50%狹窄的96例病人，其屮89例狹窄位于起始部，8例并存顱內(nèi)椎動脈或基底動脈病變。排除了椎動脈閉塞或因擔(dān)心癥狀發(fā)*而接受手術(shù)治療的病例。5年隨訪提示總的卒中率輕微增加，為5.25%/年，而且僅18例在首次血管造影時即冇后循環(huán)癥狀。事實上，大多數(shù)病人表現(xiàn)為前循壞癥狀，74例伴有＞50%的ICA狹窄，52例接受頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。假如不出惠外的話，全組生存率與他們的頸動脈病變和伴發(fā)的心臟病有關(guān)。隨訪期間發(fā)生卒中的23例病人中，僅2例為后循環(huán)，該2例發(fā)生癥狀吋同時存在基底動脈狹窄。無1例單純顱外椎動脈狹窄考發(fā)生后循壞梗死。4顱內(nèi)椎動脈狹窄椎動脈第四段一顱內(nèi)椎動脈狹窄常同時累及基底動脈，與顱外樁動脈狹窄旳I比，其與腦干梗死之間有更強(qiáng)烈的相關(guān)性?，F(xiàn)有的報道以癥狀性病人為主，其中口本人，中國人和美國黑人比門人史常見。在Cleveland診所44例終末端椎動脈或基底動脈狹窄病人的隨訪 系列屮，38例有后循壞疾病的癥狀。其中僅16例為單純椎動脈病變，內(nèi)2例的顱外椎動脈同時受累。然而，6年后隨訪發(fā)現(xiàn)，與顱外椎動脈狹窄相比，該組后循環(huán)TTA,卒屮和死亡的發(fā)生率更高，總的卒中率為7%/年。在一項用阿司匹林與華法林對顱內(nèi)后循環(huán)動脈狹窄＞50%病人進(jìn)行二級預(yù)防的前瞻性非隨機(jī)研究中，37/68例累及椎動脈。在中位時間13.8月的隨訪中，單純顱內(nèi)椎動脈狹窄（31/68例）病人的總卒中率為13.7%/年。狹窄椎動脈供血區(qū)的卒中復(fù)發(fā)率較低，為7.8%/年。華法林組的卒中復(fù)發(fā)率較低，但由于病例數(shù)量少，且未進(jìn)行隨機(jī)治療，故欲肯定華法林的療效是困難的。新英格蘭醫(yī)學(xué)屮心后循環(huán)卒小登記共確認(rèn)嚴(yán)重癥狀性顱內(nèi)椎動脈閉塞性病變75例，病變主耍位于終末端至PICA起始部。雙側(cè)顱內(nèi)椎動脈病變也較常見（42/430例登記病人）。研究發(fā)現(xiàn)，心臟性栓塞和顱外椎動脈狹窄是“近端”后循壞卒中（延髓和PICA小腦供血區(qū)卒屮）的最常見原因。那些同時存在基底動脈和終末端后循環(huán)病變考的結(jié)局不良，此與Cleveland診所的研究不同；后者未能發(fā)現(xiàn)狹窄分布的預(yù)后意義。5影象學(xué)在診斷中的作用盡管存在小的致殘和死亡的危險，數(shù)字減影血管造影（DSA）依然是診斷椎動脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)。由于鎖骨下動脈與椎動脈第一?段重亞，使通過標(biāo)準(zhǔn)主動脈弓窗不能顯示椎動脈起始部的狹窄，需要另建傾斜窗。針對顱外椎動脈病變的非侵入性初期檢查為超聲波技術(shù)，兇為椎動脈的80^90%uI產(chǎn)生回波。但是，單純采用Doppler超聲僅能得到60%的影象。若結(jié)合使川彩色Doppler血流影象，可使影象獲得率提高到80%。最近的研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)Doppler影象與彩色血流影象技術(shù)聯(lián)用，極人提高了傳統(tǒng)技術(shù)在探測顯著狹窄方而的敏感性，冃不降低特異性，在某些研究中敏感性接近100%。通過閱讀低（C5~6）至高（Cl~2）頸區(qū)血流可準(zhǔn)確的提供血流速度信息。盡管如此，同全部超聲影響學(xué)一樣，對技術(shù)存在高度依賴性。經(jīng)顱Doppler超聲（TCD）可用于探測顱外椎動脈狹窄;與DSA相比，敏感性高達(dá)80%,特異性為80~97%。然而，超過半數(shù)病例不能顯示狹窄程度，且會遺漏閉塞的血管。TCD的其他潛在的用途是探測源于狹窄處的血栓，許多研究將此用于探明癥狀性頸動脈狹窄病人的無癥狀性栓塞。但是，盡管TCD已被用于椎動脈經(jīng)皮血管成型術(shù)（PTA）期間的監(jiān)測，但所有研究均未包括椎動脈起始部動脈粥樣硬化性狹窄。螺旋CT血管造影（CTA）可捉供顱外椎動脈影象，11不會發(fā)匸導(dǎo)管血管造影時的危險并發(fā)癥，但是依然不能完全取代DSA。一項有希望的研究包括24例癥狀性椎基底動脈缺血的病人，CTA觀察到了全部病人的椎動脈起始部，同時能夠探明經(jīng)DSA發(fā)現(xiàn)的全部顱外椎動脈狹窄。此外，在對“卷曲的”血管與粥樣硬化性狹窄血管進(jìn)行區(qū)分方而有進(jìn)一步診斷意義。在另一項研究中，DSA上可見到病變的14例急性后循環(huán)缺血性卒中病人中，13例被CTA探測到，但此13例中僅7例能夠作出狹窄或閉塞的肯定報告。同一項共103例后循壞卒屮研究發(fā)現(xiàn)，CTA與Doppler之間的良好相關(guān)性很小。磁共振影彖（MRI）可單獨川于探測顱內(nèi)椎動脈病變，但最好與磁共振血管造影（MRA）聯(lián)合使用，以同時進(jìn)行顱外和顱內(nèi)椎動脈。新英格蘭頁學(xué)屮心登記嘗試對MRA與DSA進(jìn)行 比較，顯示MRA在探測基底動脈狹窄的敏感性方面高于顱外或顱內(nèi)椎動脈。兩個獨立的觀察者同時確認(rèn)39條基底動脈中有12條狹窄，敏感性達(dá)100%。而62例顱外椎動脈狹窄的病人，由于并非總能明確基底動脈起始處，故得出敏感性較低的結(jié)果。顱內(nèi)椎動脈狹窄的皺感性最少引人注意，且常遺漏病變，尤其是當(dāng)病變位于顱內(nèi)與顱外椎動脈交界處時。MRA的一個重要誘惑是能預(yù)告高等級狹窄的閉塞。這是因為MRA能顯示瞬間血流相關(guān)性血管流過增強(qiáng)，進(jìn)而提供有關(guān)血流特征的信息；低血流對能是血管缺如的表現(xiàn)。信號一干擾比可通過加用對比劑改善，對比增強(qiáng)MRA顯示出良好的前景?，F(xiàn)有的資料報道集小在頸動脈病變，但也有作者提出經(jīng)改進(jìn)的常規(guī)1RA能進(jìn)行顱外椎動脈起始部病變的探測。然而，由血管卷曲圖象對椎動脈彩象產(chǎn)生的影響，以及血管卷曲區(qū)的信號減低依然是一個特殊問題；這種信號缺失會加劇由高等級狹窄或閉塞引起的血流變異，并且不可能通過使用對比劑而成功地避免。6治療6.1內(nèi)科治療雖然不象心臟栓塞性病因那樣趨向于發(fā)生特殊病理生理學(xué)事件，單純內(nèi)科治療依然是后循環(huán)卒中的常規(guī)治療。但是，至今尚無針對顱外椎動脈粥樣硬化性狹窄，采用不同抗血小板療法或抗凝劑與抗血小板療法進(jìn)行的隨機(jī)研究。同樣，除了僅有的一項小樣本回顧性非隨機(jī)研究外，尚無針對顱內(nèi)椎動脈狹窄的完金隨機(jī)研究。該回顧性研究對華法林IXR1.6~1.8與阿司匹林325mg治療經(jīng)血管造影證實主要顱內(nèi)動脈狹窄達(dá)50~99%的有癥狀病人進(jìn)行了比較。有關(guān)華法林與阿司匹林治療主要顱內(nèi)動脈狹窄的前瞻性隨機(jī)研究正在進(jìn)行屮，我們期待著結(jié)果的發(fā)表。6.2外科治療采用動脈內(nèi)膜切除術(shù)或血管重建術(shù)對對椎動脈狹窄進(jìn)行外科治療。H上世紀(jì)60年代開展經(jīng)鎖骨上入路進(jìn)行動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療顱外椎動脈起始部和近端粥樣硬化性狹窄以來，成功率存在很大變數(shù)。由于很難接近血管起始部，許多手術(shù)者被迫采用鎖骨切開，帶來技術(shù)操作上的困難。已經(jīng)明確的并發(fā)癥包括淋巴結(jié)腫大，痿形成，聲帶麻痹和氣胸。由于同樣存在接近困難，在行動脈內(nèi)膜切除治療顱內(nèi)椎動脈狹窄時通用采用局限性枕骨下顱骨切除。盡管技術(shù)上可行，成功率卻很低；但對那些適宜的病人，欲求血管再通仍應(yīng)考慮選擇手術(shù)治療。血管重建治療顱外椎動脈狹窄包括椎動脈移植。雖然其常用于治療頸總和頸內(nèi)動脈病變，但也有報道將其用于鎖骨下和甲狀腺頸干動脈。在行動脈移植手術(shù)期間，常同時完成頸動脈和椎動脈內(nèi)膜切除術(shù)。Berguer,s組369例（252例近端，117例終末端）顱外椎動脈血管垂建術(shù)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近端血管重建合并卒中和死亡率低，不足2%,K10年隨訪時累積血管開放率為92%o対終末端顱內(nèi)椎動脈進(jìn)行血管重建的合并卒中和死亡率接近6%,5年隨訪時的累積血管開放率為80%,后者與標(biāo)準(zhǔn)的顱外頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)相似。然而，接受顱外椎動脈終末端血管重建病人的70%在5年隨訪時已經(jīng)死亡，主要死于心臟病。同期隨訪時仍生存者中97%“無卒中”。另外，值得重視的是術(shù)后并發(fā)癥較高，顱外椎動脈血管重建術(shù)HHorners綜介征的發(fā)生率達(dá)10%,淋巴結(jié)腫大的發(fā)生率與Z相似。在終末端椎動脈血管巫建者中，因發(fā)生移植血管內(nèi)血栓形成而急需靜脈修補(bǔ)的占全部病例 的11%。其他研究系列介紹聲帶麻痹和膈神經(jīng)損傷為具他值得關(guān)注的并發(fā)癥。移植手術(shù)治療顱內(nèi)椎動脈狹窄已有報道，但病例數(shù)量少，以椎基動脈缺血癥狀消失為標(biāo)志的成功率低，且并發(fā)癥較高。6.3血管內(nèi)治療近年來，對那些內(nèi)科治療無效的病人進(jìn)行手術(shù)治療已不常見。原因是目前發(fā)表的病例序列研究文獻(xiàn)提示，采用PTA和支架植入技術(shù)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療顱外椎動脈粥樣硬化性狹窄，尤具是起始部的狹窄即安全又河效。隨著冠狀動脈血管內(nèi)介入技術(shù)的演變，將可膨脹的壁支架植入作為初期治療已成為一種趨勢（圖2）。早期單純PTA治療椎動脈狹窄的報道總伴有顯著的再狹窄發(fā)生率，類似PTA治療腎動脈狹窄時，其部分原因是由于血管退縮。鑒于隨訪時同一序列內(nèi)和不同序列間所采用的影象學(xué)技術(shù)不同，故想通過比較來區(qū)別不同序列的再狹窄率是怵I難的。來自冠狀動脈治療的文獻(xiàn)捉示，支架植入不僅改善了血管通暢再狹窄比，而且減少了血栓栓塞的發(fā)生率。這種血栓形成和血栓栓塞的減少考慮與支架纖維層的直接保護(hù)作用和新生內(nèi)膜組織長入支架孔并覆蓋了血管壁的粥樣硬化組織有關(guān)。初期支架技術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)降低了操作過程中內(nèi)膜夾層的發(fā)生率。采用初期可膨脹支架治療顱外椎動脈狹窄250%的一系列研究顯示，技術(shù)水平的提高使狹窄動脈血管圖彖的成功顯示率達(dá)到98、100%。未發(fā)現(xiàn)與操作有關(guān)的重要并發(fā)癥：無術(shù)中死亡，短期（6?25月）隨訪無后循環(huán)病變相關(guān)性卒中。圍手術(shù)期后循環(huán)TTA的發(fā)生率介于0~3%Z間。但是，這些結(jié)果均來自經(jīng)選擇的病例研究，尚需隨機(jī)對■照資料的證實。同時，需耍積累涉及上述介入技術(shù)應(yīng)用的大量經(jīng)驗。上述血管內(nèi)介入技術(shù)同樣可用于顱內(nèi)椎動脈狹窄的治療。顱內(nèi)椎動脈狹窄常合并基底動脈狹窄，其卒中的危險性高于顱外椎動脈狹窄一卒中發(fā)生率為經(jīng)性別和年齡配對的止常人群的17倍。然而，采用PTA和支架植入治療上述病變僅限丁?孤立的小樣本病例報道。-與顱外血管內(nèi)介入相比，顱內(nèi)支架介入似乎存在更多的技術(shù)難題，口其效呆危險比還遠(yuǎn)未明確。由于不清楚PTA的效果，缺乏對供替代的手術(shù)方法，以及針對顱內(nèi)狹窄有效的抗血栓形成治療還不明確，故有關(guān)顱內(nèi)椎動脈狹窄的最佳治療始終存在爭論。事實上，上述介入手術(shù)僅在經(jīng)過“最好的”內(nèi)科治療失敗并經(jīng)特殊醫(yī)療中心選擇后，才推薦采用。結(jié)論椎動脈狹窄為后循壞卒中的一個重要病因。改進(jìn)后的非侵入性神經(jīng)影象學(xué)技術(shù)捉供了較好的有關(guān)椎動脈閉塞性病變的信息。結(jié)合其引起致殘性卒中和死亡的傾向，會強(qiáng)化對此類病變自然史的認(rèn)識。盡管初期支架技術(shù)治療顱外椎動脈狹窄為一有前途的潛在治療，但在明確此類病變的白然史Z前，對特殊內(nèi)科治療和全部介入治療做出評價依然是困難的。