《腎內(nèi)科問(wèn)診思路》PPT課件

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1、腎內(nèi)科問(wèn)診思路北京大學(xué)人民醫(yī)院隋準(zhǔn)問(wèn)診要點(diǎn)誘癥伴查治誘似易實(shí)難不一定很快問(wèn)出癥發(fā)生發(fā)展性質(zhì)程度頻率加重與緩解因素伴最難的部分按疾病詢(xún)問(wèn)（難）按系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)（易）查體格檢查輔助檢查治治療經(jīng)過(guò)治療方案治療效果水腫組織間隙液體過(guò)多全身性局部性問(wèn)診要點(diǎn)誘癥：部位（起始、發(fā)展）速度可凹程度問(wèn)診要點(diǎn)伴：心臟（心悸、胸悶、乏力、活動(dòng)后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難）腎臟（尿量尿色、夜尿增多、腰疼、頭疼、視物不清）肝臟（食欲下降、厭油、黃疸、嘔血、便血）內(nèi)分泌（食欲下降、反應(yīng)遲鈍、畏寒、情緒低落）問(wèn)診要點(diǎn)查：心臟（心界、心率、心律、肝頸回流征、頸靜脈）腎臟（血

2、壓、腎區(qū)叩痛）肝臟（黃疸、肝掌、腹壁靜脈）內(nèi)分泌（面色、毛發(fā)、心率）問(wèn)診要點(diǎn)查：UCGBNP肝酶白蛋白尿常規(guī)腎功能血色素甲狀腺功能問(wèn)診要點(diǎn)治：限鹽限水利尿抗炎糾正心力衰竭其它水腫心源性肝源性腎源性營(yíng)養(yǎng)不良內(nèi)分泌起始部位下垂部位足部胸腹水眼瞼或足部足部脛前眶周可凹性是是是是否胸腹水常見(jiàn)很常見(jiàn)可見(jiàn)常見(jiàn)少見(jiàn)發(fā)展速度緩緩急緩緩伴隨癥狀心臟增大肝大頸靜脈黃疸肝掌腹壁靜脈高血壓尿量皮下脂肪體重畏寒反應(yīng)遲鈍心動(dòng)過(guò)緩輔助檢查UCGBNP肝酶白蛋白尿常規(guī)腎功能血色素白蛋白甲狀腺功能診斷思路病史、癥狀、體征、輔助檢查哪種臨床綜合征腎病綜合征腎炎綜合征遺傳

3、性原發(fā)性繼發(fā)性有無(wú)并發(fā)癥病因病理診斷病理診斷急性急進(jìn)性慢性急性腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎小球腎炎(APSGN)兒童多于成人病因A族β溶血性鏈球菌病理：免疫熒光（IF）：IgG、C3顆粒狀沿毛細(xì)血管壁和/或系膜區(qū)沉積光鏡（LM）：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎電鏡（EM）：上皮細(xì)胞下駝峰狀大塊電子致密物臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查上呼吸道感染，或皮膚感染等前驅(qū)感染后1~3周起病臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征重癥：充血性心力衰竭、腎病綜合征、急性腎衰竭實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：尿RBC增多、尿蛋白（+）、RBC管型腎功能：Scr一過(guò)性升高ASO↑補(bǔ)體C3下降，8周

4、恢復(fù)正常鑒別診斷與表現(xiàn)為急性腎炎綜合征的腎小球疾病鑒別IgA腎病急進(jìn)性腎小球腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎（又稱(chēng)膜增生性腎小球腎炎）狼瘡性腎炎（lupusnephritis）過(guò)敏性紫癜治療及預(yù)后一般治療治療感染灶對(duì)癥治療利尿消腫：利尿劑控制高血壓防治心腦合并癥透析治療預(yù)后良好——8周內(nèi)恢復(fù)急進(jìn)性腎小球腎炎(RPGN)定義：腎炎綜合征腎功能快速、進(jìn)行性惡化→終末期腎衰早期診斷，積極治療病理特征：新月體性腎炎（crescenticglomerulonephritis）50%——腎小囊面積（大新月體）50%——占腎小球比例臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征50

5、%少尿、無(wú)尿；1/3NS；3/4高血壓RPGNI型RPGNII型RPGNIII型人群特點(diǎn)青年男性青中年中老年男性多系統(tǒng)受累情況少見(jiàn)取決于原發(fā)病多見(jiàn)自身抗體抗GBM抗體可有ANA、循環(huán)免疫復(fù)合物等ANCA預(yù)后最差二者之間較好治療誘導(dǎo)緩解——強(qiáng)化免疫抑制治療甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊：500~1000mg/d×3，1~3個(gè)療程；口服強(qiáng)的松1mg/kg/d，逐漸減量細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）口服或靜點(diǎn)；霉酚酸酯（MMF）血漿置換（PE）：新鮮血漿或5%白蛋白，每日或隔日一次；I型RPGN首選、III型伴肺出血維持緩解口服強(qiáng)的松1mg/kg

6、/d，逐漸減量細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺（CTX）口服或靜點(diǎn)；霉酚酸酯（MMF）、硫唑嘌呤（AZA）等慢性腎小球腎炎慢性或隱匿起病，病情遷延，緩慢進(jìn)展，最終發(fā)展至慢性腎衰竭（CRF）腎炎綜合征：血尿、蛋白尿、水腫、腎性高血壓、腎功能損害臨床表現(xiàn)的不同形式隱匿起病，慢性進(jìn)展水腫為主，腎炎綜合征伴或不伴NS高血壓突出，GFR下降急性起病，病情遷延慢性進(jìn)展，急性加重診斷與鑒別診斷診斷腎炎綜合征，病程遷延除外繼發(fā)性及遺傳性腎炎鑒別診斷繼發(fā)性腎小球腎炎遺傳性腎炎：Alport綜合征高血壓腎損害慢性腎小球腎炎高血壓腎損害發(fā)病年齡青年中老年高血壓病史無(wú)，

7、或與腎病同時(shí)發(fā)生，或晚于腎病發(fā)生>10-15年臨床表現(xiàn)腎炎伴/不伴腎病綜合征夜尿增多蛋白尿腎小球性，多為中等量以上腎小管性，少量血尿多見(jiàn)少見(jiàn)腎小管功能多正常濃縮功能受損腎功能進(jìn)展進(jìn)行性緩慢治療控制高血壓治療原則達(dá)標(biāo)：蛋白尿≥1g/24h，BP125/75mmHg以下蛋白尿<1g/24h，BP130/80mmHg以下不宜過(guò)低：平均動(dòng)脈壓≥90mmHg避免血壓波動(dòng)合理選擇藥物治療方法非藥物治療：生活方式及飲食調(diào)整藥物治療：首選ACEI/ARB治療較少尿蛋白，延緩腎功能進(jìn)展ACI/ARB，雙倍劑量限制蛋白質(zhì)及磷攝入GFR<60ml/min起

8、優(yōu)質(zhì)低蛋白，α-酮酸低磷飲食：600~800mg/d免疫抑制治療避免腎損害因素感染、勞累、腎毒性藥物等其它：他汀類(lèi)降脂藥隱匿性腎小球腎炎無(wú)癥狀性血尿和（或）蛋白尿（asymptomatichematuriaand/orp