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1、術(shù)后惡心嘔吐的影響因素及防治策略【關(guān)鍵詞】惡心術(shù)后惡心嘔吐（PONV）是麻醉和手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其整體發(fā)生率大約為25%-30%[1],PONV可導(dǎo)致傷口張力增加、靜脈壓增高、水、電介質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及誤吸、窒息等合并癥[2],PONV發(fā)生的機(jī)制較為復(fù)雜可能涉及到腦干催吐中樞接受以下4個(gè)區(qū)域的信息而激發(fā)：（1）化學(xué)受體催吐區(qū)；（2）前庭迷路系統(tǒng)；（3）皮層中樞；（4）胃腸迷走神經(jīng)系統(tǒng)。其影響因素頗多，結(jié)合本文經(jīng)驗(yàn)，介紹如下。1資料與方法1?1患者因素（1）術(shù)前精神狀態(tài)：焦慮、緊張常使交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致內(nèi)源性兒茶酚胺釋放增加，抑制胃腸排空或中樞性致吐；（2）
2、年齡：成人的PONV發(fā)病率隨著年齡的增加而降低；（3）性別：成年女性的發(fā)病率高于男性，約為后者的2?4倍，提示PONV的發(fā)生與女性激素水平有關(guān)；（4）吸煙；（5）有暈動(dòng)病史者；（6）有PONV史的患者。1?2麻醉因素（1）麻醉方法：椎管內(nèi)麻醉后的PONV的發(fā)生率為13%-42%[3],全麻術(shù)后的PONV發(fā)生率因手術(shù)種類不同而發(fā)生率不同，徐康清等報(bào)道上腹部手術(shù)吸入全麻患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率分別為40.0%和26.7%[1],而神經(jīng)阻滯麻醉的PONV發(fā)生率相對(duì)較低，術(shù)中低血壓及缺氧與PONV相關(guān)，嘔吐中樞缺氧能導(dǎo)致嘔吐；（2）麻醉藥物，阿片類藥物是引起PONV的主要
3、麻醉藥，在芬太尼家屬中瑞芬太尼引起的PONV比其它芬太尼明顯增多[3];在靜脈麻醉藥中，依托咪酯較硫噴妥鈉易引起PONV,氯胺酮也可引起PONV,咪哇安定作為術(shù)前用藥和全麻誘導(dǎo)藥，能降低應(yīng)激性，減輕患者的焦慮緊張心理，對(duì)PONV有一定的預(yù)防作用，異丙酚能降低PONV的發(fā)生率，其機(jī)理可能與異丙酚能降低應(yīng)激性，相對(duì)興奮迷走神經(jīng)[4];吸入麻醉藥中笑氣可使PONV的發(fā)生率明顯增加[5],術(shù)前用藥抗膽堿類藥物阿托品和長(zhǎng)托寧能抑制消化液的分泌，從而對(duì)PONV有一定的預(yù)防作用。1.3手術(shù)因素不同部位的手術(shù)和不同的手術(shù)方法的PONV發(fā)生率有較大區(qū)別，小兒斜視矯形術(shù)、扁桃體切除術(shù)
4、PONV發(fā)生率為40%~88%[6],腹腔鏡膽囊切除（LC）患者的PONV發(fā)生率在53%~72%之間[7],腹部手術(shù)的PONV發(fā)生率為50%?60%。1.4其他因素術(shù)前飽胃、胃腸麻痹或梗阻，低血壓、缺氧，咽喉部吸氮刺激、異物（如胃管），過(guò)早進(jìn)食及下床活動(dòng)等與PONV有關(guān)。2防治策略2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前與患者做好解釋工作，緩解緊張心理。手術(shù)前一日晩上給安定或咪哇安定口服，保證患者睡眠。凡擇期手術(shù)均應(yīng)禁食，必要時(shí)留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，術(shù)前用抗膽堿類藥物（如阿托品或長(zhǎng)托寧）抑制消化液分泌，降低迷神經(jīng)張力。術(shù)前給鎮(zhèn)靜劑解除患者緊張心理。2.2藥物治療（1）氟哌利多：氟哌利多
5、具有強(qiáng)效鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐作用。自70年代作為抗惡心嘔吐藥、全麻輔助藥和神經(jīng)安定藥進(jìn)入臨床。氟哌利多對(duì)預(yù)防各種手術(shù)PONV,尤其對(duì)嗎啡鎮(zhèn)痛引起的惡心、嘔吐有良好效果。其鎮(zhèn)痛作用主要是通過(guò)阻斷多巴胺受體，效應(yīng)是氯丙嗪的700倍,小劑量氟哌利多（1.25mg或0.625mg）預(yù)防PONV,療效與恩丹西酮、格拉司瓊相似［8近年來(lái)，有關(guān)氟哌利多引起的錐體外系的不良反應(yīng)，2001年美國(guó)FDA就氟哌利多靜注后延長(zhǎng)Q-T間期和心臟意外事件提出黑匣子警告。目前一般認(rèn)為氟哌利多靜注與硬膜外給藥后出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)和心臟Q-T間期延長(zhǎng)與劑量呈正相關(guān)。沈伯雄等［8］認(rèn)為小劑量氟哌利多鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐、尤
6、其對(duì)PONV的預(yù)防作用效果肯定。目前，氟哌利多主要與芬太尼或杜冷丁合用作為術(shù)中輔助用藥,或與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥配伍，預(yù)防PONV的發(fā)生；（2）5-HT3受體拮抗劑：目前臨床常用的5-HT3受體拮抗劑有恩丹西酮、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎司瓊等，5-HT3受體拮抗劑主要通過(guò)拮抗中樞化學(xué)感受區(qū)及外周迷走神經(jīng)末梢5-HT3而發(fā)揮抗嘔吐效應(yīng)較傳統(tǒng)的止吐藥效果好，且副作用輕微，最早用于化療患者防治化學(xué)藥物引起的惡心嘔吐，近年來(lái)有大量研究資料表明5-HT3受體拮抗劑同樣能用于PONV的防治，且效果明顯。在托烷司瓊與恩丹西酮對(duì)小兒術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防作用［6］一文中認(rèn)為5-HT3受體拮抗劑
7、在預(yù)防PONV方面較氟哌利多和甲氧氯普胺效果好，副作用少，但托烷司瓊與恩丹西酮兩者之間效果相當(dāng)。而徐康清等［1］認(rèn)為托烷司瓊在預(yù)防PONV方面優(yōu)于恩丹西酮。（3）地塞米松：地塞米松抑制惡心嘔吐的機(jī)制目前尚未明確。其作為非傳統(tǒng)型的止吐藥在化療后惡心嘔吐的防治中取得成功。有文獻(xiàn)［7］認(rèn)為地塞米松可預(yù)防兒科斜視矯正、扁桃體切除術(shù)、增殖體切除術(shù)和較大婦科手術(shù)的術(shù)后PONV。地塞米松在PONV的防治中可在麻醉后單次給藥，但目前多數(shù)研究表明地塞米松與其它止吐藥聯(lián)合應(yīng)用效果較好。Biswas等［7］聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和恩丹西酮預(yù)防腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后PONV取得較好效果，也有學(xué)者
8、［8］提出
