脂肪栓塞綜合征的預(yù)防和治療

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1、脂肪栓塞綜合征的預(yù)防和治療脂肪栓塞綜合征（FES）是患者血液中存在大量未乳化脂肪而造成的臨床危象。FES多發(fā)于創(chuàng)傷和手術(shù)患者也町發(fā)生于非創(chuàng)傷患者。多種藥物和措施的應(yīng)用已明顯降低了FES的死亡率。FES概述患者血液或循環(huán)中出現(xiàn)脂肪滴，都可稱(chēng)為脂肪栓塞（FE），但僅其中一部分患者有臨床表現(xiàn)，被稱(chēng)為FES,即出現(xiàn)FES時(shí)，血液中未乳化脂肪已達(dá)到了明顯影響一個(gè)或多個(gè)器官功能的程度。FE在創(chuàng)傷特別是長(zhǎng)骨或骨盆骨折的患者中是非常普遍的現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道95%的長(zhǎng)骨骨折患者血液屮有脂肪栓子，但僅有3%~4%的患者發(fā)

2、生嚴(yán)匝的臨床FE癥狀。FES也可發(fā)生于全髓宣換術(shù)、全膝宣換術(shù)、椎體手術(shù)、脂肪抽吸利填充術(shù)、心臟手術(shù)、肺移植手術(shù)以及脂肪乳劑輸入等多種臨床情況，英至H體像骨移植術(shù)和下肢肌肉松解等小手術(shù)也會(huì)發(fā)生致命的FESo非創(chuàng)傷患者也會(huì)發(fā)生脂肪栓塞，如中講、肝壞死、酒將中毒、急性妊娠期脂肪肝、鐮刀形紅細(xì)胞貧血和糖尿病等，有的患者甚至沒(méi)有明顯誘因。FES臨床表現(xiàn)與診斷FES病理生理學(xué)表現(xiàn)為機(jī)械阻塞性和生化性損傷。進(jìn)入循壞的脂肪顆粒町以引起肺和體循壞小血管堵塞，導(dǎo)致器官功能不全，從而引起各器官臨床表現(xiàn)。肺內(nèi)栓了可以引

3、起呼吸功能不全，通氣血流比例失調(diào)，動(dòng)脈學(xué)氧分床降低及低氧飽和度。進(jìn)入肺循環(huán)的脂肪栓子可以通過(guò)未閉的卵圓孔利帥內(nèi)的肺■支氣管分流等通路進(jìn)入體循環(huán)。進(jìn)入體循環(huán)的脂肪栓子可以堵塞腦血管腎、血管視、網(wǎng)膜血管、皮膚黏膜血管，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腎功能不全、視網(wǎng)膜改變皮、膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑等臨床表現(xiàn)。脂肪滴受脂蛋口脂肪酶的作川，釋放游離脂肪酸，其可以直接損傷肺泡細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞"對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷引起肺通透性增加和肺泡表面活性物質(zhì)減少，加劇肺泡水腫，導(dǎo)致呼吸衰竭，最終發(fā)展為ARDSFES的診斷主要依賴(lài)于

4、臨床表現(xiàn)、生化檢查、影像學(xué)檢查。包括.出現(xiàn)低氧血癥，PaO2低于60mmHg,在血、尿、痰液中找到脂肪顆粒。血中脂肪酶和磷脂酶A2的測(cè)定，以及在FES患者戢初24小時(shí)的肺泡灌洗液屮含冇脂肪的巨噬細(xì)胞超過(guò)30%對(duì)丁?診斷也有幫助。胸部X線片檢査可有暴風(fēng)雪樣改變,CT及通氣灌注掃描可見(jiàn)肺缺血梗塞區(qū)域。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）也可以發(fā)現(xiàn)右心房及肺動(dòng)脈中的脂肪栓子。FES預(yù)防措施骨折早期固定對(duì)骨盆骨折或長(zhǎng)骨骨折的患者進(jìn)行早期固定（在最初24小時(shí)內(nèi)）是非常重要的預(yù)防措施，該措施被證明可以降低FES的發(fā)生

5、率。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)延續(xù)手術(shù)固定指導(dǎo)患者臨川癥狀得到改善。一種改進(jìn)的措施是先通過(guò)外固定措施來(lái)固定骨折，然后在臨床病惜允許的條件下再對(duì)骨折進(jìn)行確切的固定，即損傷控制骨科手術(shù)。盡管早期對(duì)骨折實(shí)施固定在病情不太復(fù)朵的患者是比較好的選擇，但是對(duì)丁?那些已經(jīng)發(fā)生FES或者有嚴(yán)重創(chuàng)傷或肺挫傷的患打是否最佳選擇還不清楚。預(yù)防性放置濾器丿&管在深靜脈血栓的患者術(shù)前放置濾器是冇預(yù)防作用的，但是對(duì)于高危患者預(yù)防FES的發(fā)生,放置濾器的措施還未經(jīng)過(guò)研究，而且不提倡作為常規(guī)手段使用。改進(jìn)手術(shù)策略手術(shù)策略的改進(jìn)也可能減少F

6、ES的發(fā)牛，手術(shù)中通過(guò)排氣預(yù)防髓腔壓力過(guò)高的方法也可以減少FES的發(fā)生率。手術(shù)中仔細(xì)操作，緩慢置入髓內(nèi)釘，限制髓腔壓力也是有益的。在皮質(zhì)上打洞也可以預(yù)防糙腔壓力過(guò)高，從而預(yù)防FES,但這一方法僅在一些病例屮起效，并非在所有病例屮都起作用。在置入假體前對(duì)骨簡(jiǎn)進(jìn)行沖洗可能減少骨恤含量，防止栓塞發(fā)生。但在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)并不能減少FES的發(fā)生。藥物預(yù)防措施使用藥物（如阿司匹林、高滲鹽水、低分子右旋糖酹以及激素等）預(yù)防FES都沒(méi)冇確切的證據(jù)證明有效。一項(xiàng)Meta分析顯示對(duì)于長(zhǎng)骨骨折

7、患者使用激素預(yù)防FES發(fā)生是有益的。但是，使用激素并未被任何大樣本前瞻性實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，因此不能作為常規(guī)預(yù)防措施。體外循環(huán)中脂肪栓塞的預(yù)防措施KAza等研究發(fā)現(xiàn)在心內(nèi)血冋收貯血器末端連接兩個(gè)21um濾器可以去除血中脂肪滴，因此可以用于預(yù)防體外循環(huán)心肺轉(zhuǎn)流所引起的脂肪栓塞。FES治療方法氧療和呼吸支扌寺治療FES所引起的呼吸功能障礙主耍是由于滲透性的肺水腫所造成。対丁?癥狀輕、氧飽和度大T-90%大的患者，可以采取眾塞和鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧。當(dāng)呼吸困難明顯、氧飽和度小于90%,通過(guò)簡(jiǎn)單的氧療不能改善時(shí)

8、，及早行機(jī)械呼吸支持。呼吸支持常用同步間歇正壓通氣（SIMV）模式，在保留患者的自主呼吸的同時(shí)，減少呼吸機(jī)對(duì)抗。呼吸末正壓通氣（PEEP）有利于帥復(fù)張、糾正通氣血流比例失調(diào)、增加功能殘氣量和肺順應(yīng)性。但PEEP的確切水平并無(wú)定論。氣道壓力釋放逋氣(APRV)是目前運(yùn)用于FES呼吸支持治療另一?選擇。APRV通過(guò)從高氣道壓向低氣道壓釋放完成機(jī)械通氣，來(lái)改善氧合，排出二氧化碳。它具有低氣道壓、低分鐘通氣最。對(duì)心血管的損傷小，能夠保留自主呼吸，較少發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)使用APRV通氣模式