HER2陽性乳腺癌治療——共識與爭議

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1、HER2陽性乳腺癌治療——共識與爭議發(fā)布日期:2012-09-0618:29文章來源:CSC02012論文集作者：解放軍307醫(yī)院江澤飛王濤HER2是表皮生長因子受體家族（EGFR/HER1,HER2,HER3,HER4）中4成員2/—，具冇酪氨酸激酶活性，通過激活下游信號通路，包括PI3K/Akt和Ras/Raf/Mek/MAPK通路，參與細胞的牛長、活化和增殖過程。人類乳腺亦中約有20%患者存在HER2基因或蛋門的過度表達。HER2基因或蛋白過度表達預示患者易復發(fā)、平均生存期短。曲妥珠單抗是美國FDA批準的第一個靶

2、向HER2的分子靶向藥物，從1997年批準上市以來，已經(jīng)走過15年的歷程，近些年來，靶向HER2領域仍然是研究的熱點領域，既有対原有藥物如曲妥珠單抗的深入研究，形成了諸多臨床實踐的共識、常規(guī)，也冇很多新的作用機制的藥物在研究中，期待幫助我們解決臨床中的困惑。一、HER2陽性早期乳腺癌治療的共識HER2陽性乳腺癌治療垠成熟的方案還是以Illi妥珠單抗為基礎的治療方案。在輔助治療領域，NCCN指南和StGallen共識都推薦，HER2陽性乳腺癌，術后曲妥珠單抗治療1年為標準治療。曲妥珠單抗町以在完成輔助化療后單藥治療1年，

3、也可以在輔助AC（阿霧素聯(lián)合環(huán)磷酰胺）或EC（表阿每素聯(lián)合環(huán)磷酰胺）化療后，與紫杉醇或多西紫杉醇聯(lián)合治療4周期后川滿1年，也可與多西紫杉醇、卡鉗聯(lián)合治療6個周期后用滿1年。這些共識來自4項大型臨床研究的結果（表4）。表1HER2陽性早期乳腺癌曲妥珠單抗輔助治療研究研究入組患者特征中位隨訪時間（月）治療方案DFS(P)OS(P)NSABP腋結陽性（2101例）46.8AC紫杉醇85.8%93.5%B3IAC-紫杉醇-曲姿珠單抗75.8%(P

4、紫杉醇?曲妥珠單抗84%腋結陰性（1944例）AC-紫杉醇一曲妥珠單抗80%(P=0.019)BCIRG腋結陽性或高危65AC->多西紫杉醇75%87%006腋結陰性（3222例）AC?多西紫杉醇?曲妥珠單抗84^（P<0.00l與化療比）Q2%（P<0.00l與化療比）多西紫杉醇?卡鉗?曲妥珠單抗81%（P=O.（）4與化療比）87%（P=0.038與化療比）IIERA腋結陽性或為危48.4無治療7&6%89.3%腋結陰性（5090例）曲妥珠單抗治療1年72.2%(P<0.0001)87.7%輔助化療后曲妥珠單抗治療

5、2年兩年結果暫無(P=OJ1)四項研究設計和結果還為我們提供了其他-?些倍息，可用于臨床實踐中。HERA研究的中期（2005年）隨訪結果顯示1年曲妥珠單抗治療優(yōu)于觀察組，于是方案進行了修改，允許觀察組患者選擇接受曲妥珠單抗治療。隨后4年的隨訪結果顯示對照組屮選擇接受曲妥珠單抗體治療的患者與未接受治療者相比，無病生存和總生存均有優(yōu)勢。山于觀察紐患者是根據(jù)個人意愿選擇接受或不接受治療，不是隨機分組，所以不能進行嚴格統(tǒng)計學計算，但是接受治療組的患者無病生存和總生存顯示出明顯優(yōu)勢。此結果冇助于臨床醫(yī)師面對那些術后沒有立即選擇曲

6、妥珠單抗體輔助治療的患者時，如果其在一段時間后沒有復發(fā)，仍可以推薦使用曲妥珠單克隆抗體治療1年。N9831研究在屮位隨訪至5.5年時備也為閑擾臨床頁師的有關曲妥珠單抗如何使用的問題給出了初步答案。隨訪結果顯示，化療和曲妥珠單抗同時應用與序貫應用相比可降低25%的父發(fā)風險。因此，基于HER2陽性乳腺癌患者的風險獲益比，N9831研究者推薦曲妥珠單抗輔助治療時與化療聯(lián)合使川更好，可采川阿宙索聯(lián)合環(huán)磷酰胺（AC）紫杉醉（T）+IIHX珠單抗（H）->H模式。BCIRG006研究中TCH組設計，為我們提供了一個不含蔥環(huán)類藥物治

7、療方案的選擇。對丁?那些有心臟基礎疾病的患者我們可以考慮TCH方案盡量減少心臟毒性。二、HER2陽性晩期乳腺癌治療共識對丁HER2陽性的晩期乳腺癌患者，曲妥珠單抗從單約治療到聯(lián)合化療均顯示良好療效。單藥治療療效明確，有效率約為20%,但不良反應輕微，患者耐受性良好，特別適用于老年或一般情況差的患者。

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11、妥珠單抗聯(lián)合紫杉醇或多西紫杉醇的兩項III期臨床研究證實，聯(lián)合治療與單藥化療相比，冇效率明顯捉高，更為重要的是患者的總生存期得以延長?；谶@兩項研究結果，曲妥珠單抗確立了其在晚期乳腺癌標準治療的地位。對HER2陽性晚

12、期乳腺癌患者而言，曲妥珠單抗聯(lián)合紫杉類藥物是一線治療的首選方案。當然，HER2陽性晚期乳腺癌，曲妥珠單抗聯(lián)合許多化療藥物溝被證實是有效安全的，如長春瑞濱、吉西他濱和卡培他濱，即便是恿環(huán)類藥物也是可以考慮的，當然對丁-那些既往接受過恵環(huán)類約物治療的患者應該是其恿壞類藥物累枳劑最較低，或選擇苴他心臟毒性較輕的恿環(huán)類藥物，如表阿磚索或脂