成人急診氧療新指南

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1、萬方數(shù)據(jù)臨床急診雜志2009年12月第lo卷第6期成人急診氧療新指南·323··國際動(dòng)態(tài)·MarcoRiceal·2EmenueleBernardi2BrunoTartaglin02魏捷△燕小薇△譯[關(guān)鍵詞]成人；急診；氧療[中圖分類號(hào)]R197．3[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[文章編號(hào)]1009—5918(2009)06—0323一04氧療應(yīng)是急診最為廣泛使用的治療方法之一，但因?yàn)闊o人使用氧以外的任何氣體作為安慰劑來進(jìn)行盲法實(shí)驗(yàn)，也可能是由于涉及到我們每天都在呼吸著的空氣中的一種氣體，人們覺得無所謂的原因，因此氧療也是缺乏有利證據(jù)的治療方法之一。針對(duì)一些特定疾病的氧療指南(如COPD患者的長

2、期氧療)在既往文獻(xiàn)中已有報(bào)道，但往往忽略了氧療在急診中的作用。英國胸科協(xié)會(huì)(BTS)近期出版的急診氧療使用指南填補(bǔ)了這一空白，尤其是對(duì)于危重患者的治療口3。1病例病例172歲老年男性COPD患者，有吸煙史，長期接受支氣管舒張藥治療和長期家庭氧療。因?yàn)楹粑δ懿蝗?在家發(fā)生呼吸困難，并迅速惡化，以1L／rain氧流量鼻導(dǎo)管吸氧，動(dòng)脈血氧飽和度Sat0。為84％)，由急救車送人急診室。到達(dá)時(shí)使用的是氧氣袋面罩吸氧，SatO：為95％。病例281歲老年男性，患有慢性缺血性高血壓性心臟病，因充血性心力衰竭在內(nèi)科進(jìn)行治療。患者訴呼吸困難，查SatO：為94％。醫(yī)生予以鼻導(dǎo)管氧療，流量2L／m

3、in，患者SatO。提高到98％。2指南‘氧氣作為一種藥物，有其適應(yīng)證、禁忌證和可能的不良反應(yīng)。適應(yīng)證和劑量都應(yīng)該與其它治療方案一致，并及時(shí)在病歷上記錄。氧氣主要用來治療低氧血癥，這是文獻(xiàn)中提到的唯一適應(yīng)證。然而在臨床實(shí)踐中遇到呼吸困難的患者也常行氧療，但其使用并不總是必需的，而且有時(shí)治療目標(biāo)也不明確，比如動(dòng)脈血氧飽和度多少對(duì)患者是最好的。另外，氧療也常用于呼吸困難(tP低氧血癥)或有可能發(fā)展為低氧血癥的患者，但1SchoolofSpecialisatiioninInternalMedicine，UniversityofTurin2SCEmergencyMedicineandDEA

4、，ASOSantaCeroceandCarle，Cuneo+△武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科(武漢，430060)目前尚無證據(jù)證明是否有效。對(duì)于有發(fā)展為高碳酸血癥呼吸功能不全(如COPD)趨勢(shì)的患者，盡管低氧血癥引起死亡的速度比高碳酸血癥引起的死亡速度快，但若氧療不當(dāng)，可能引起的高碳酸血癥昏迷仍是非常危險(xiǎn)的。但同時(shí)要注意在某些情況下組織的高氧狀態(tài)對(duì)機(jī)體具有潛在的損傷。因此應(yīng)該先對(duì)患者的病情和氧療的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合的評(píng)估。之前提到的英國胸科協(xié)會(huì)(BTS)氧療指南中，對(duì)出現(xiàn)上述一些情況的危重患者使用氧療進(jìn)行了論述。)指南主要針對(duì)急診成年患者(16周歲以上)，包括重癥治療中的氧療和有創(chuàng)或無創(chuàng)人工通氣

5、中的氧療。我們將回顧與氧療相關(guān)的最新研究發(fā)現(xiàn)，希望能對(duì)我們臨床中常見的問題有所幫助。2．1動(dòng)脈血氧飽和度(SatO。)的價(jià)值以及低氧血癥、缺氧、高碳酸血癥和呼吸功能不全的定義對(duì)于70周歲以下的成人患者，正常的SatOz范圍是96％～98％(70周歲以上患者是95％～98％)。在實(shí)際工作中，我們經(jīng)常碰到一些慢性肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾病的患者，盡管他們的臨床情況是穩(wěn)定的，但SatO：值也可在正常范圍以下。另外，健康人在睡眠狀態(tài)時(shí)Sat0：也可短暫降至90％。血氧分壓(PaO：)與年齡有關(guān)，大氣中氧分壓隨海拔升高而下降，因此血氧分壓平均值的參考范圍是(海平面呼吸空氣時(shí))99．9(18歲)～

6、88．8mm—Hg(64歲以上)。當(dāng)患者處于仰臥位時(shí)(極其常見的體位)，血氧分壓會(huì)增高大約6mmHg。二氧化碳分壓(PaCO：)的正常值為34～45mmHg。為了方便描述，當(dāng)Pa02低于60mmHg時(shí)(Sat()2在90％左右)為低氧血癥。若伴有PaC0：正常或低于正常值，稱為I型呼吸功能不全。體內(nèi)氧濃度降低引起組織或肺泡缺氧，根據(jù)病因?qū)W，可分為低氧血癥性，貧血性和組織中毒性。萬方數(shù)據(jù)·324·當(dāng)?shù)脱跹Y伴有高碳酸血癥(PaCO。)45mm—Hg)時(shí)，稱為Ⅱ型呼吸功能不全。2．2什么情況下可以懷疑有低氧血癥，通過什么檢查可以證明是否有低氧血癥?呼吸困難和皮膚紫紺是低氧血癥的主要臨床

7、表現(xiàn)，但在患者身上并不會(huì)迅速表現(xiàn)出來或者不易發(fā)現(xiàn)(如貧血時(shí))。通?；颊弑憩F(xiàn)為呼吸急促和心動(dòng)過速，或間接征象，如興奮或精神錯(cuò)亂。因此，低SatOz(低于80％～85％)、低灌注(休克狀態(tài))、貧血和一氧化碳中毒等情況會(huì)使靠血氧含量為依據(jù)的評(píng)價(jià)不可靠。在這些情況下，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)?ABG)分析，使我們能夠正確地獲得患者的PaCO。和酸堿平衡情況，以及準(zhǔn)確Poz值。為了簡化程序，對(duì)于所有呼吸困難或急癥患者，我們都應(yīng)該檢測(cè)SatO：和EGA，并持續(xù)監(jiān)測(cè)SatO：直至病情穩(wěn)定，