胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)治療65例分析

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1、胸腰椎結(jié)核前路手術(shù)治療65例分析作者：梁勛斯，許建榮，韋鳴，張愛平，羅福壯，廖勇，黃克鋒【摘?！磕康奶接懸黄谇奥凡≡钋宄g(shù)治療胸腰椎結(jié)核的可行性及臨床效果。方法對65例胸腰椎結(jié)核患者進(jìn)行一期前路病灶清除術(shù)，術(shù)前強(qiáng)化抗結(jié)核治療2周以上，術(shù)屮根據(jù)相應(yīng)病變節(jié)段選擇不同的手術(shù)切口前入路，手術(shù)徹底清除病灶，骨缺損明顯者選擇植骨。術(shù)后根據(jù)藥敏規(guī)則抗結(jié)核治療12-18個月。結(jié)果全部病例隨訪6?46個月，65例切口均一期愈合，胸背部疼痛均消失，43例截癱病人全部恢復(fù)正常功能。結(jié)論一期前路病灶清除術(shù)治療胸腰椎結(jié)核時要進(jìn)行充分有效規(guī)律的抗結(jié)核治療，術(shù)中徹底清除病灶，較大的椎間骨缺損可以

2、考慮植骨，效果滿意?！娟P(guān)鍵詞】胸椎腰椎結(jié)核外科手術(shù)脊柱結(jié)核是骨與關(guān)節(jié)結(jié)核最常見的發(fā)病形式，其中以胸腰椎結(jié)核最常見，常多節(jié)段受累，導(dǎo)致胸腰段脊柱失穩(wěn)、后凸畸形、脊髓受壓等一系列并發(fā)癥［1］。病灶徹底清除、脊髓減壓、植骨融合及脊柱穩(wěn)定的一期重建在脊柱結(jié)核的外科治療越來越受到重視，我科2003年7月?2008年6月采用一期前路手術(shù)病灶清除、自體植骨治療胸腰椎結(jié)核65例，效果滿意，總結(jié)如下。1資料和方法1.1一般資料本組病人65例中，男33例，女32例，年齡17?67歲，平均40.3歲，病變部位T4?1029例，T11?L122例，L2?514例，病程8個月?3年，平均17

3、個月。全部病例均有腰背部疼痛，52例有明顯結(jié)核中毒癥狀，37例合并肺部結(jié)核，全部病例均有不同程度神經(jīng)受累表現(xiàn)，其中截癱43例，F(xiàn)rankel分級為A級8例，B級11例，C級29例，D級17例，病理征（+）19例。所有患者經(jīng)X線、CT、MRI檢查表現(xiàn)為病變椎體破壞或塌陷、死骨、椎旁膿腫、椎間隙變窄或消失。1.2術(shù)前治療術(shù)前應(yīng)用INH、RFP、EMB、PZA規(guī)律抗結(jié)核及保肝治療、臥床2周以上，患者全身結(jié)核中毒癥狀消火或明顯改善，血沉控制在30mm/h以下，血紅蛋白100mg/L以上方實(shí)施手術(shù)。1.3手術(shù)方法采用氣管插管全麻、側(cè)臥位，手術(shù)前入路以椎旁膿腫較大、受壓明顯一側(cè)

4、進(jìn)入。T4-L1經(jīng)胸切口，L2以下行腎切口腹膜外途徑。顯露病灶，結(jié)扎病椎及上下椎體節(jié)段血管，徹底清除死骨、變性椎間盤、結(jié)核肉芽等結(jié)核病變組織，脊柱對側(cè)結(jié)核病灶可以得到同時清除;截癱者以椎間孔為標(biāo)志行椎管減壓，清除椎管內(nèi)壓迫硬脊膜病變組織，徹底清除死骨及硬化骨到正常骨質(zhì)、斷面滲血為主。對43例截癱患者椎管充分減壓，13例骨缺損明顯者以肋骨或骼骨植骨固定。局部鹽水反復(fù)沖洗，并置入鏈霉素2g,放置胸腔或腹膜后引流管一根，分層關(guān)閉切口。1.4術(shù)后處理常規(guī)予INH、RFP、EMB、PZA規(guī)范抗結(jié)核治療12?18個月。術(shù)后72h,引流液少于50ml/d拔除引流管。術(shù)后臥床1?3

5、個月，患者在床上進(jìn)行四肢功能鍛煉，術(shù)后每周復(fù)查血沉及肝功能,連續(xù)3周，以后每個月1次，并予復(fù)查X線照片，必耍時復(fù)查CT.MRIo2結(jié)果全部病例均獲隨訪。隨訪吋間6~46個月，平均23個月，65例切口均一期愈合，術(shù)后胸腰背部疼痛均消失。43例截癱病人全部恢復(fù)正常功能；復(fù)查X線照片均見病灶愈合，13例植骨均無植骨脫落、斷裂、吸收，植骨均全部骨性愈合，融合時間3?6個刀。3討論近年來，由于抗結(jié)核藥物不合理應(yīng)用，耐藥菌株增多，脊柱結(jié)核有增多趨勢［2］。脊柱結(jié)核合并脊髓神經(jīng)受壓大約在10%左右［1］。引起脊髓神經(jīng)受壓的原因：①骨病活動型：結(jié)核性肉芽組織、膿液、壞死組織侵入椎管

6、，壓迫脊髓及神經(jīng)根；②骨病治愈型：脊椎由于結(jié)核破壞，導(dǎo)致不穩(wěn)、畸形、后突或側(cè)突致椎管局部狹窄，椎管內(nèi)增牛的纖維組織及硬膜增厚，壓迫脊髓及神經(jīng)根；③結(jié)核炎性組織對脊髓神經(jīng)及其被膜刺激、浸潤，引起炎癥反應(yīng)，可能加重脊髓神經(jīng)損害；④結(jié)核物質(zhì)壓迫脊髓動脈，使受壓局部和該動脈所供應(yīng)的脊髓組織缺血，嚴(yán)重者可發(fā)生栓塞，神經(jīng)組織軟化壞死［3,4］O手術(shù)適應(yīng)證［5］：①椎旁膿腫較大；②死骨較多；③椎管受壓合并截癱；④心肺肝腎等功能能耐受手術(shù)者。手術(shù)時機(jī)的選擇：脊柱結(jié)核合并截癱的手術(shù)時間，應(yīng)與脊柱結(jié)核手術(shù)治療原則相同，在發(fā)現(xiàn)脊柱結(jié)核及出現(xiàn)脊髓神經(jīng)受壓表現(xiàn)后應(yīng)立即讓病人絕對臥床休息，規(guī)范

7、抗結(jié)核治療，用三聯(lián)或四聯(lián)藥物，合并有竇道者應(yīng)加用敏感抗生素，并加強(qiáng)支持治療，2周后待體溫平穩(wěn)，血沉止常或明顯下降，一般狀況改善，可耐受手術(shù)及麻醉后即可施行手術(shù);若此類病人經(jīng)數(shù)天臥床及抗結(jié)核治療,神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重，有發(fā)展為全癱可能者，在大劑量抗生素及抗結(jié)核藥物應(yīng)用下，可考慮在2周內(nèi)手術(shù),否則可能使神經(jīng)進(jìn)一步受損［3］。脊柱結(jié)核的手術(shù)耍點(diǎn)是：①經(jīng)前路病灶徹底清除，一般病例主要清除膿腫，壞死椎間盤及肉芽組織等結(jié)核病灶，共22例。②43例截癱予脊髓減壓：清除病灶后，可用小骨刀或刮匙等切至正常骨質(zhì)［3］（脊髓減壓操作要仔細(xì)、輕柔，避免加重對脊髓的損傷）；用小號尿管探查椎